【概述】

　　慢粒是一種骨髓增殖性疾病，其特點是粒系（包括已成熟的和幼稚階段的粒細胞）產(chǎn)生過多。在疾病早期，這些細胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，最后轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩募膊?。本病患者以年齡在30～40歲間居多，20歲以下者罕見。

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺。由于癥狀進展緩慢，就醫(yī)時往往離起病已有數(shù)月之久。較少見的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺左上腹或左下胸劇痛。晚期當(dāng)血小板減少時皮膚、齒齦易出血，女性可有月經(jīng)過多。白細胞過多的病人，有時可發(fā)現(xiàn)由于白細胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，如視力模糊、呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中，其白細胞計數(shù)常遠遠高于500×10⁹／L。體征，最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時常常已達臍平面以下，堅實、無壓痛，但如有新近發(fā)生的脾梗塞則有明顯的局部壓痛，并可以聽到摩擦音。慢粒有貧血和脾腫大時，須與肝硬化、血吸蟲病、何杰金氏病相鑒別。肝臟亦常有中度腫大，但不如脾腫大顯著。皮膚及粘膜中度蒼白。淺表淋巴結(jié)多不腫大。胸骨下部常有輕至中度壓痛。晚期可出現(xiàn)皮膚和粘膜瘀點。眼底可出現(xiàn)靜脈充血和白心的疲點。眼眶、頭顱以及乳房和其他軟組織可出現(xiàn)無痛性腫塊（綠色瘤）。

　　2.實驗室檢查

　　血象：白細胞計數(shù)高在100×10⁹／L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細胞。嗜酸性及嗜堿性粒細胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細胞輕度減少，血小板正常或增加，晚期紅細胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。

　　骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過5％～10％，嗜酸和（或）嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對減少，粒：紅約10～50：1，幼紅細胞和巨核細胞早期常增多，晚期減少。90％患者成熟的中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低。

　　染色體檢查：Ph染色體見于90％以上慢粒病人。Ph’染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph‘染色體為陰性，根據(jù)有無Ph’染色體可將慢粒為Ph陽性和Ph陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。

　　血液生化：血清維生素B₁₂濃度及維生素B₁₂結(jié)合力顯著增高為本病特點之一，增高的幅度與白細胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒細胞產(chǎn)生了過多運輸維生素B12的轉(zhuǎn)鈷蛋白I.血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時。

　　【治療措施】

　　1.治療原則：對于慢粒的治療不必操之過急，白細胞計數(shù)在100×10⁹／L以下的患者不需立刻治療、因為循環(huán)中主要是成熟的粒細胞，其體積較原始細胞小且具有較好的變形能力，白細胞計數(shù)在200×10⁹／L以上者需采取積極治療措施。當(dāng)前以采用細胞毒藥物作化療為主。對于那些因白細胞極度增生而出現(xiàn)的癥狀，如有陰莖異常勃起、呼吸窘迫、視力模糊、心理變態(tài)等，則應(yīng)在進行急性的白細胞除去術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)用骨髓抑制劑進行治療。

　　2.化學(xué)治療：有效的藥物有BUS（馬利蘭）、HU（羥基脲）、CTX、CLB、6－MP（6－巰基嘌呤）、MMC（絲裂霉素）。其中以BUS為首選藥物，其次為HU。BUS是目前最有效的藥物，緩解率在95％以上，服用方便為此藥之優(yōu)點。用法為2mg每日3次，一直用至白細胞降至14×10⁹／L以下停用或間歇給藥。一般規(guī)律是用藥1～2周自覺癥狀好轉(zhuǎn)，4～6周明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)白細胞減至10×10⁹／L時，減量至1～2mg／d，一直維持2～3個月。停藥后，如白細胞波動在10～50×10⁹/L間，可考慮小劑量維持1年以上。白細胞減少到5～10×10⁹／L血小板在100×10⁹/L以下，或者有慢粒急變傾向才應(yīng)停藥。馬利蘭的毒副作用主要是骨髓抑制，特別是血小板減少。個別病人雖用藥量不大也會出現(xiàn)全血細胞減少，恢復(fù)較慢。長期服用此藥可引起肺纖維化，皮膚色素沉著。類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀，精液缺乏或停經(jīng)。

　　HU開始劑量為每日3g，口服。用后白細胞數(shù)下降很快。當(dāng)降至20×10⁹／L左右時，將劑量減至一半；降至10×109/L時，將劑量再減少。維持劑量約每日0.5～1.0g。一般不完全停藥，因停藥后白細胞計數(shù)很快上升。此藥優(yōu)點是作用快；如果白細胞下降過多，停藥后能很快上升；副作用少。缺點是需經(jīng)常驗血以指導(dǎo)治療。另外，亦可聯(lián)合α-IFN（α－干擾素）治療慢粒。

　　方法，口服HU2.0～6.0g／d，同時皮下注射。α-IFV300萬u，iv，每周3次，應(yīng)用8～32周。當(dāng)白細胞降至10×10⁹/L，HU減少繼續(xù)用1～2周，根據(jù)情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5～1.0／d，有條件者可繼續(xù)用。α-IFN300萬u，iv，每周一次。用藥期間每周查血常規(guī)2次，骨髓象每4周檢查一次。

　　3.放射治療：深部x線，用深部x線對全身和局部的肝脾區(qū)以及浸潤部位照射。脾區(qū)照射開始劑量為50cGy，以后每日或隔日100～200cGy。白細胞降至20×10⁹/L時停止。對化療效果不佳或復(fù)發(fā)的可以用放療，據(jù)報道，其療效不低于BUS。核素32P治療，僅用于對BUS及脾區(qū)放療效果不佳者。32P劑量是根據(jù)白細胞增多程度而定，若白細胞總數(shù)＞50×10⁹／L，32P的開始劑量為1～2.5mCi，靜注。2周后再用1～1.5mCi，以后每隔2周給同樣劑量1次，待白細胞降至20×10⁹／L時停用。在緩解期間，每1～3個月觀察1次，當(dāng)白細胞＞25×l0⁹/L時，可再給1～1.5mCi。

　　4.脾切除術(shù)：脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切除脾臟可能延緩急變和延長患者存活期。切除脾臟的手術(shù)指征：①確診為慢粒者；②對化療反應(yīng)良好；③65歲以下且無大手術(shù)禁忌癥者。慢粒急變是手術(shù)的禁忌癥。

　　5.骨髓移植：年齡在45～50歲在慢性期的病人，以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者，一般能獲得長期的生存或治愈。

　　6.其他治療：化療前如果白細胞數(shù)在500×10⁹/L以上，可先用血細胞分離機作白細胞除去術(shù)以迅速降低白細胞數(shù)，避免白細胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險?；熼_始時，特別是用Hu治療時，宜同時加用別嘌呤醇0.1g每日3次，以防止細胞破壞過多過速而引起尿酸腎癥。

　　7.慢粒急變的治療：慢粒急變的治療比急性白血病的治療困難，完全緩解僅10.7％，目前慢粒急變的治療方案如下：Ara－c（環(huán)阿糖胞苷）100mg／m².d，第1～14天；ADM（阿霉素）30mg／m².d，第1～3天；VCR2mg，第1天；上述藥物相繼靜脈輸注。PDN40mg／m².d，分次口服，第l～7天。

　　【預(yù)后】

　　未經(jīng)治療的患者的中數(shù)生存時間約為3.1年。無論化療或放療，初次治療的效果卻非常顯著，癥狀、體征可完全消失，血象、骨髓象恢復(fù)正?；蚪咏＃诎l(fā)生急變之前，體力的恢復(fù)和一般健康情況往往都很好。但是生命的延長不多，中數(shù)生存時間約3～4（范圍l～10年）年，約15％可生存至5年或更長。Ph染色體陰性的病人預(yù)后特別差。急變一旦發(fā)生后，大多于幾周至幾月內(nèi)死亡。骨髓移植改變預(yù)后的情況前面已述。