概述
    肺孢子蟲?。╬neumocytosis）是由卡氏肺孢子蟲（pneumocystis carinii）引起的呼吸系統(tǒng)機會感染。蟲體寄生在肺泡內(nèi)，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體內(nèi)并不引起癥狀，而在營養(yǎng)不良、虛弱的早產(chǎn)兒或免疫缺損患者則可引起肺炎即卡氏肺孢子蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）。80年代以來發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者最常見的機會性感染，且為其重要致死原因。其臨床特征為發(fā)熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難、鼻翼煽動和紫紺等，癥狀呈進行性加劇，經(jīng)特效治療后可迅速恢復(fù)。

　　卡氏肺孢子蟲廣泛存在于人和某些哺乳類動物（如鼠、兔、犬、貓等）肺組織內(nèi)。隱性、亞臨床或潛在性感染相當(dāng)多見。血清流行病學(xué)調(diào)查顯示多數(shù)健康兒童幼年即已暴露原蟲，2／3以上可檢得IgG抗體。與病人接觸的醫(yī)務(wù)人員中7％～15％抗體效價升高。病人和隱性感染者為本病傳染源。主要通過空氣飛沫傳播。健康人感染后一般不發(fā)病。

　　本病呈世界性分布。感染者無性別、年齡、種族、地區(qū)等差別。

　　病因病理
    卡氏肺孢子蟲在生物分類學(xué)上的地位尚未定論。一般認為屬原蟲、孢子蟲綱；但近年來有學(xué)者根據(jù)分子遺傳學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)其核苷酸序列與真菌者部分相似，因而認為該蟲應(yīng)歸屬真菌。大多數(shù)學(xué)者則支持原蟲學(xué)說。

　　卡氏肺孢子蟲主要有兩種形態(tài)，即包囊和滋養(yǎng)體，包囊前期為兩者之間的中間形，其形態(tài)學(xué)特征欠清。包囊呈圓形或橢圓形、直徑4～6μm，囊壁厚100～160nm，銀染色時呈棕黑色、甲苯胺藍染成紫藍色，成熟后，囊內(nèi)胞質(zhì)被吸收，內(nèi)含8個囊內(nèi)小體，大小為1～1．5μm、多形性、膜薄、單核。包囊破裂后，囊內(nèi)小體釋出，發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體不著色，以二分裂法繁殖。在嚴重感染者肺內(nèi)常有大量滋養(yǎng)體，而包囊較少。包囊是重要的確診依據(jù)。

　　健康人感染后多呈隱性感染，在以下情況下可引起顯性感染：

　?、?a href="http://bhshhw.cn/jibing/zaochaner/" target="_blank" title="早產(chǎn)兒" class="hotLink">早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良的乳幼兒，多在出生后10～24周內(nèi)發(fā)??；

　　②先天性免疫缺陷，包括體液免疫、細胞免疫或兩者兼有；

　　③獲得性免疫缺陷，多見于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病或器官移植而大量長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、細胞毒藥物或放射治療，均可造成機體的免疫功能抑制，為誘發(fā)PCP的重要原因。

　　肺孢子蟲為致病力低、生長繁殖緩慢的寄生蟲，在人體肺泡I型上皮細胞表面粘附寄生，以肺泡內(nèi)滲液為營養(yǎng)，呈潛在性感染。當(dāng)宿主免疫功能降低時，處于潛伏狀態(tài)的原蟲開始大量繁殖、對上皮細胞造成直接損害，也阻礙氣體交換。肺體積增大、呈肝樣變。典型組織學(xué)病變?yōu)榉闻蓍g隙細胞浸潤，在乳幼兒以漿細胞浸潤為主，兒童或成人則以淋巴細胞浸潤為主，可見巨噬細胞和嗜酸粒細胞，如無繼發(fā)細菌感染，很少有中性粒細胞浸潤。肺泡間隙上皮細胞增生、增厚、部分脫落，可有透明膜形成、間隙纖維化和水腫等。肺泡腔擴大，其內(nèi)充滿泡沫樣蜂窩狀嗜伊紅物質(zhì)，內(nèi)含蟲體及其崩解物和脫落的上皮細胞等。

　　病理生理
    變化有低氧血癥、肺泡-動脈血氧（PAO2-PaO2）梯度增加、呼吸性堿中毒；彌散力減損，提示肺泡毛細血管阻滯（alveolar-capillary block）；肺順應(yīng)性改變，肺活量降低。以上變化可能與肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的異常有關(guān)。支氣管-肺泡灌洗液（BALF）分析顯示表面活性物質(zhì)磷脂組分降低而蛋白質(zhì)增高。原蟲抑制表面活性物質(zhì)磷脂的分泌（體外試驗）。

　　臨床表現(xiàn)
    潛伏期多數(shù)為1～2月。根據(jù)宿主情況可分為兩種類型。

　?。ㄒ唬┝餍行突驄胗變盒?二次世界大戰(zhàn)期間，孤兒院曾發(fā)生流行。起病較隱襲。有厭食、消瘦、腹瀉、低熱，數(shù)周后才出現(xiàn)呼吸道癥狀，有呼吸增快、干咳、呼吸困難、進行性加重，肺部體征很廣，病程10余日至2個月不等?；純捍蠖嗨烙诤粑ソ摺?/P>

　?。ǘ┥l(fā)型 多見于有免疫缺陷的兒童或成人。起病常急，有發(fā)熱、干咳、速脈、鼻翼歙動、呼吸急促及紫紺。可有胸痛。陽性體征少。起病1周后X線攝片顯示雙側(cè)彌漫性條索狀或斑點顆粒狀陰影，自肺門向外周擴散，其后融合成結(jié)節(jié)、云霧狀。偶有少量胸腔積液。血白細胞數(shù)正常或稍高，嗜酸粒細胞計數(shù)增高。有明顯低氧血癥，動脈血CO2分壓正常或低下。如不治療，幾100％死于呼吸衰竭，或死于其他感染性并發(fā)癥，如巨細胞病毒感染、結(jié)核病、真菌感染或弓形蟲病等。

　　肺外肺孢子蟲病在艾滋病發(fā)現(xiàn)前甚為少見。但近10余年來肺外肺孢子蟲感染已引起重視，其發(fā)生率約1～3％。肺孢子蟲可經(jīng)血液、淋巴液播散至淋巴結(jié)、脾、肝、骨髓、視網(wǎng)膜、皮膚等。

　　診斷鑒別
    診斷依據(jù)：

　　1．對免疫缺損的患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難，胸部X線檢查符合間質(zhì)性肺炎時，應(yīng)高度懷疑本病。

　　2．確診有賴于病原體的檢出。痰液或氣管分泌物涂片原蟲的檢出率低。吸入含3％NaCl的噴霧5～15分鐘，后盡力咳嗽，收集痰液，可提高原蟲檢出率。支氣管肺泡灌洗液（BALF）沉渣涂片的陽性率可達85％～90％。近年開展經(jīng)皮穿刺吸引和纖維支氣管鏡肺活檢，陽性率可達90％～95％，開胸肺活檢易引起出血、氣胸等并發(fā)癥，已基本不用。收集的BALF或纖維支氣管鏡刷檢物沉渣涂片和活檢標本找肺孢子蟲包囊。傳統(tǒng)檢查方法采用銀染色（GMS）、亞甲胺藍染色（TBO）及姬氏染色等，但此三種染色方法均為非特異性，有時難以與酵母菌、組織細胞及組織碎片等區(qū)分。近年來國內(nèi)研制成抗卡氏肺孢子蟲單抗、行免疫組化染色法提高了診斷的靈敏性，特異性強，結(jié)果更為清晰，易于判斷。

　　3．免疫學(xué)檢查 有對流免疫電泳檢測抗原；ELISA、間接熒光試驗、免疫印漬試驗等檢測血清中抗體等。尚不能常規(guī)用于臨床。隱性感染抗體陽性率亦可相當(dāng)高，給檢測結(jié)果的評價增加復(fù)雜性。

　　本病需與栗粒性結(jié)核、真菌病、巨細胞病毒感染以及細菌性支氣管肺炎等鑒別。

　　治療
    （一）對癥及支持治療患者應(yīng)臥床休息，給予吸氧、改善通氣，注意水和電解質(zhì)平衡。病前所用的免疫抑制劑應(yīng)停用或減量。如動脈血氧分壓過低，應(yīng)考慮人工輔助呼吸。重癥呼吸衰竭患者應(yīng)給予監(jiān)護。

　?。ǘ┎≡委?BR>    1．復(fù)方SMZ-TMP 劑量為每日TMP20mg/kg、SMZ100mg/kg，4次分服，共2～3周。艾滋病患者用復(fù)方SMZ-TMP后易發(fā)生中性粒細胞和血小板減少、發(fā)熱、皮疹、肝炎等，以用噴他脒為宜。

　　2．噴他脒 每日肌注一次，劑量為4mg/kg，共14～21天。副作用參見“黑熱病”節(jié)。噴他脒氣溶療法可提高肺組織濃度而減少藥物全身吸收。劑量為300mg，每月一次，主要副作用為咳嗽和支氣管痙攣（約見于30％～40％）。

　　3．克林霉素與伯氨喹 劑量前者為450～900mg口服或靜注，6～8小時一次。伯氨喹為15mg/d.兩者合用，3周為一療程，用于對前兩種藥物均無效的患者。主要副作用為皮疹，嚴重者可有發(fā)熱、中性粒細胞減少、高鐵血紅蛋白血癥等。

　　4．其他 氨苯砜100mg/d與TMP合用的療效與TMP-SMZ相仿，毒性則較低，氨苯砜的主要副作用為高鐵血紅蛋白血癥、皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐；有Gb-PD缺乏癥者可出現(xiàn)溶血。三甲曲沙（Trimetrexate）：為甲氨蝶呤（methotrexate）的脂溶性衍生物，對卡氏肺孢子蟲雙氫葉酸脫氫酶具非常強力的抑制作用，劑量為每日45mg/m2（成人），主要副作用為骨髓抑制，可同時應(yīng)用亞葉酸20mg／m2，每6小時一次，其他副作用尚有皮疹、肝功能損害等。

　　預(yù)后預(yù)防
    患者應(yīng)予呼吸道隔離，避免與免疫缺陷或正在接受免疫抑制藥物治療者接觸。對易感者可預(yù)防應(yīng)用：①SMZCO，劑量為每日TMP5mg/kg、SMZ25mg/kg，2次分服，每周服3日。②噴他脒：氣霧給藥300mg／月。③氨苯砜：50～200mg/日～周，單獨應(yīng)用或與雙氫葉酸脫氫酶抑制劑合用。氨苯砜亦可與乙胺嘧啶合用。