小兒時期是人體生長發(fā)育的重要階段，小兒處于不斷的生長發(fā)育過程中，生長發(fā)育是小兒的基本特點，因此掌握小兒正常的生長發(fā)育規(guī)律才能認識到異常，及時予以診治。

　　生長是指體格的增長和器官形態(tài)的增大，發(fā)育是指細胞組織結構的成熟和生理功能的完善，生長與發(fā)育兩者關系密切，不能截然分開，故一般統(tǒng)稱為生長發(fā)育。

　　影響生長發(fā)育的因素有：①遺傳：人類遺傳與疾病有密切的關系，其它如體形、身高、外貌等均與遺傳有關，應重視遺傳因素及遺傳咨詢。②環(huán)境：包括胎內和出生后各年齡階段的營養(yǎng)供應、疾病影響，是否重視保健及體格鍛煉、早期教育。因此家庭、幼兒園、小學教育均會影響小兒的生長發(fā)育。③生活條件及經濟條件等。④個體差異。

　　一、小兒年齡分期及其意義

　　小兒生長發(fā)育是一個連續(xù)的過程，又具有一定的階段性。據(jù)此，可劃分為不同的年齡期。不同的年齡期各具有一定的特點，了解各年齡期的特點及保健措施，將有助于掌握小兒特點及保健措施，小兒時期大致劃分為6個年齡期，各年齡期的主要特征和保健教育原則如下：

　　（一）胎兒期：妊娠前8周為胚胎期，第9周到分娩為胎兒期。自孕期28周至出生后1周為圍產期。遺傳因素、孕期感染、中毒、孕婦營養(yǎng)、心理狀態(tài)均為影響胎兒發(fā)育的因素。孕婦的保健，充分營養(yǎng)供應，預防感染，保持良好的的精神狀態(tài)，定期檢查均有助于胎兒的發(fā)育。圍產期小兒死亡率約占新生兒死亡率的70%，因此尤其應重視圍產期保健，防止胎內感染和早產，必要時進行羊水脫落細胞染色體以及其它生化檢查，對某些遺傳性疾病和先天性畸形作出產前診斷，并采取相應措施，可減低圍產期小兒死亡率。

　　胎兒期的保健措施包括孕婦咨詢、孕母營養(yǎng)、孕母感染性疾病的防治（如弓形體、巨細胞病毒、風疹、皰疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的監(jiān)測及早期處理、胎兒生長的監(jiān)測及一些遺傳性疾病的篩查等。

　?。ǘ┬律鷥浩冢簭奶好涑?、臍帶結扎后至滿28天。新生兒期是胎兒出生后生理功能進行調節(jié)并適應宮外環(huán)境的時期，其問題多由于適應不良所引起，如環(huán)境過冷、過熱均不相適應。其它如先天性缺陷、早產、畸形等。新生兒期免疫功能不足，皮膚粘膜及其它屏障功能差易于感染。生長發(fā)育快而消化功能差，故開始喂養(yǎng)起即應十分重視逐漸適應其消化功能等。

　　新生兒期的保健措施重點是合理喂養(yǎng)，最好選用母乳喂養(yǎng)，保護隔離，預防感染，近年來強調產婦與新生兒即刻接觸并于數(shù)小時內開始哺乳，不僅可以促進母乳分泌，而且對建立母嬰相依感情有重要作用。

　?。ㄈ雰浩冢鹤猿錾?8天至1歲，此期以乳類為主食，生長發(fā)育迅速，如身長增長50%，體重增加200%，頭圍增加30%，開始出乳牙，能坐，會爬并開始學走，其生理功能仍在發(fā)育中，如此快的生長發(fā)育就需要的足夠的營養(yǎng)供應，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊亂，營養(yǎng)不良等。

　　嬰兒期保健措施：提供母乳喂養(yǎng)，合理人工喂養(yǎng)及時添加輔食，有計劃地進行各種預防接種，注意預防呼吸道感染，促進正常生長發(fā)育。

　?。ㄋ模┯變浩冢?～3歲。該期生長發(fā)育速度減慢，大腦皮質功能進一步完善，語言表達能力逐漸豐富，模仿性增強，智能發(fā)育快，要求增多，能獨立行走、活動，見識范圍迅速擴大，接觸事物增多，但仍缺乏自我識別能力。感染性疾病及傳染病多。

　　保健措施：進行合理喂養(yǎng)并養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習慣，進行語言訓練及早期教育，注意安全護理及預防傳染病。

　?。ㄎ澹W齡前期：3～6歲。學齡前期兒童的體格發(fā)育速度減慢，智能發(fā)育進一步加快，求知欲強，好問，好奇心強，自我控制能力仍差。

　　保健措施：本期應重視潛在智能的開發(fā)，但應循序漸進，避免強求，以適應其發(fā)育速度，是進行學前教育的重要時期。應培養(yǎng)熱愛勞動，愛集體的共產主義思想，仍應注意供應充分營養(yǎng)及安全護理。

　?。W齡期：6～12歲。學齡期兒童除生殖系統(tǒng)以外大部分器官已發(fā)育成熟，臟器功能特別是大腦發(fā)育更加完善，記憶力強，智力發(fā)育迅速，基本接近成人，機體抵抗力增強，感染性疾病減少，但變態(tài)反應性疾病如結締組織病、腎炎、過敏性紫瘢等增多，疾病的表現(xiàn)基本上與成人相似。其保健措施，更應重視思想教育，加強體格鍛煉，并宜參加適當勞動。

　　二、小兒體格及精神發(fā)育

　?。ㄒ唬w格生長：體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。

　　1．體重：體重反映了機體生長發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標，是臨床工作中計算藥物劑量、輸液量和熱卡供應等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動的正常范圍也越明顯，個體差異平均體重±10%.體重不足或增加緩慢、停滯提示營養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長過速，超過一般規(guī)律，應檢查是否為肥胖病。

　　體重增長的一律規(guī)律

　?、判律鷥后w重：初生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女嬰平均為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱未成熟兒。

　?、埔粴q以內體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，4～5月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。

　　半歲內體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7 7～12個月體重等于初生體重（公斤）+6×0.7+（月齡- 6） ×0.25 1～2歲體重每月增長0.25公斤，故為9+3=12公斤2～10歲體重（每年平均增加2公斤）=（年齡- 2）×2+12=年齡×2+8 10～12歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。

　　2．身長：足月初生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長5厘米，故2～10歲小兒身長可按下列公式計算：

　　（年齡-2） ×5+85=年齡×5+75

　　小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，是因為長骨增長較快所致（見圖1-1）。

圖1-1 胎兒時期至成人時期身軀的比較

　　[附注]　百分位法關于兒童體格發(fā)育測量值的統(tǒng)計，除用算術均數(shù)外，國際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個百分位上的數(shù)值。當變量值不完全呈正態(tài)分布時，百分位數(shù)能更準確地反映出所測數(shù)值的分布情況。

　　3．身體各部的生長：

　?、蓬^顱：以頭圍的增長代表頭顱的發(fā)育，其測量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長。頭圍增長規(guī)律年齡越小增長越快，第一年特別是前半年增長最快，六個月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過小及過大均為病理情況，應查明原因及時防治。

　　囟門：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門或后囟門；在額骨與頂骨之間是大囟門即前囟門，隨著頭顱的增長和顱骨的骨化，囟門漸閉合，有的小兒后囟門于出生時已閉合或微開，最遲于生后2～4月閉合，前囟門最遲18個月時閉合，過早閉合或超過18個月未閉合均為異常。

　　頭圍的大小，囟門關閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關，囟門關閉過早，頭圍過小，多見于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門關閉過晚，頭圍過大多見于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。

　　前囟門飽滿或隆起緊張、波動增強可見于各種原因的顱內壓增高，前囟門凹陷可見于脫水或重度營養(yǎng)不良（見圖1-2）。

圖1-2 前囟測量法

　?、菩貒盒貒臏y量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，1～2歲時胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過頭圍。

　?、巧媳蹏荷媳蹏臏y量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標，可用以反映皮下脂肪厚度及營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。

　?、壬?、下部量：身長可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長；自恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長骨的生長。新生兒的上部量占身長的60%，下部量占身長的40%，12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對矮小癥患者，除測量身長外，尚需測量上下部量，如下部量過短表示長骨發(fā)育障礙，見于克汀病（甲狀腺功能低下）及軟骨營養(yǎng)障礙。

　?、勺撸侯^頂至坐骨結節(jié)的長度。測量方法：使患兒坐于坐高計的坐盤或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量，一般3歲以上小兒測坐高。出生時坐高占身長的66%，以后下肢增長比軀干快，4歲時坐高占身長的60%，6～7歲后坐高小于身長的60%.

　?、恃例X的發(fā)育：小兒乳牙一般多于6～7月開始萌出，也可早于4個月出牙，最遲不超過10個月。若10個月后未出牙，多系異常，應查明原因。乳牙共20顆，最晚于2歲半出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常?？送〔　⒇E病，營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。

　　乳牙數(shù)=月齡-6恒牙于6歲時開始長出，順序見表1-1.出牙時一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。

表1-1 牙萌出時間程序

　　⑺骨齡：骨的成熟與生長有直接關系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標志著骨的生長結束，故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標。

　　評價骨齡最簡單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關節(jié)平片。

表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序

　?。ǘ┥窠浘癜l(fā)育

　　神經精神發(fā)育的基礎是神經系統(tǒng)的生長發(fā)育。而神經精神活動是神經系統(tǒng)對內外刺激反應的表現(xiàn)，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應等。神經精神活動的發(fā)展取決于神經系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，出生時腦重為體重的20～25%，6個月時為成人腦重的50%，10歲時達90%.出生時脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內發(fā)育較快，對體溫調節(jié)、饑飽等反應有關。大腦皮質較成人薄，各層細胞已開始分化，到3歲時皮質細胞大致分化完成；8歲時已與成人無多大區(qū)別。但細胞功能卻隨著年齡的增長和發(fā)育日益復雜化。除了大腦皮質的分層及細胞的分化外，傳導神經的髓鞘形成對神經系統(tǒng)的反應也有意義。在嬰兒期，由于皮質發(fā)育尚不完善，皮質下中樞的興奮性較高，神經髓鞘形成不全，當外界刺激通過神經傳入大腦時，在皮質不易形成一個明確的興奮灶，興奮與刺激容易擴散。因此，小兒的神經活動不穩(wěn)定，反應較遲緩，患病時，特別是高熱或中毒時，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經系統(tǒng)癥狀。影響神經、精神發(fā)育的因素有：①遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。②環(huán)境：出生前后嚴重營養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。③個體差異等。

　　1．感知的發(fā)育：①初生兒的視覺器官已相當完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個月左右能注視物件，6～8周已能感知物件的大小和形狀，4個月能認人。②聽覺反應于一個半月開始，二個月能尋找出聲的方向，三、四個月能辨別母親（或保姆）的聲音。③嗅覺：三個月小兒對強烈氣味有反應。④味覺：新生兒味覺反應較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對不同味的食物能作出不同的反應。

　　2.反射：反射是基本的神經活動方式，小兒在出生后數(shù)小時即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內小兒腱反射較為亢進。三、四個月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見陽性克匿格（kernig‘s）氏征。二歲以內巴彬斯基（Babinski）氏陽性，也可以是生理現(xiàn)象。二個月以內小兒還有握持反射，擁抱（Moro’s）反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內，這些反射消失，可能有顱內出血或其它內病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方逐漸出現(xiàn)。

　　3．運動的發(fā)育：運動發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：①“頭尾”發(fā)展，即運動功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；②從泛化到集中；③自近到遠，即協(xié)調運動先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；④“正性”的動作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動作（放下、坐下、停步）。⑤由粗動作到細動作的規(guī)律。

　　新生兒的動作緩慢而無目的，肌張力強，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質機能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動作和技巧，訓練對運動發(fā)育也起一定的促進作用。

　　運動發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應，小兒運動發(fā)育正常發(fā)生時間是：二、三個月會抬頭，四、五個月伸手抓物，六、七個月能獨坐，七、八個月會爬，十個月左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個月會獨走。至兩歲后會做較精細的動作，協(xié)調功能也逐漸完善（圖1-3）。

圖1-3 乳幼兒運動的發(fā)育

　　4．語言的發(fā)育：語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關系，講話乃有聲的語言行為。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語，先理解而后表達，先會發(fā)語音而后會應用詞和句。在詞的理解和應用上，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。一般生后二個月即“咿啊”，6～7個月發(fā)“爸、媽”音，8～10個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義，并學會短句，二、三歲時思維、語言發(fā)育迅速，模仿性強，語言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時應重視語言訓練及正確發(fā)音。

　　語言發(fā)育與中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育有關，故中樞神經系統(tǒng)疾病或染色體畸形都可影響語言發(fā)育。在語言發(fā)育過程中，正常的聽覺器官也很重要，若學話以前喪失聽力，就會影響語言發(fā)育而為啞，稱聾啞病。

　　以下幾個神經精神發(fā)育的正常標志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標，應予記?。?/P>

　　抬頭2-3個月；

　　會笑2-3個月；

　　獨坐6-7個月；

　　初語8-10個月；

　　獨走12-15個月；

　　小兒智能發(fā)育有較大的個體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓練是十分重要的。見表1-3。

表1-3 小兒神經精神發(fā)育過程

　　三、免疫系統(tǒng)發(fā)育特點

　　小兒免疫系統(tǒng)總的來說是發(fā)育尚不夠完善，但由于IgG可通過胎盤傳給胎兒，于是出生后6個月以內小兒有母體來的IgG以及自身產生的IgG等，此段時間患麻疹等傳染病較少，主要是被動免疫在起作用。

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　　1．單核-吞噬細胞系統(tǒng)：血液中具有吞噬功能的細胞，主要為中性多核粒細胞和單核細胞，胎兒期開始發(fā)育，至出生后可達8～13×10⁹個/L（8000～13000個/mm3），72小時后下降至0.4×10⁹/L（400個/mm³），維持一定低水平，2～3周后再度上升達正常。小兒時期血清中的促吞噬因子功能比成人低，使中性粒細胞的游走能力及吞噬功能差，但其直接殺菌功能與成人相似。另外，單核-吞噬細胞系統(tǒng)還有清除血中微血栓的作用。

　　2.屏障作用：小兒皮膚粘膜屏障功能差，尤其是新生兒期，易因皮膚粘膜感染而患敗血癥。血腦屏障發(fā)育不成熟，易患顱內感染。其它如胎盤屏障的發(fā)育也較差，尤其是前三個月，此時若孕婦患病毒感染，均可通過胎盤引起胎兒先天性病毒感染，常見者有風疹、皰疹、巨細胞病毒等。

圖1-4 胎兒及生后血清中主要免疫球蛋白含量的變化

　　3．體液因素：正常體液中有多種非特異性抗微生物的物質，如補體、溶菌酶、乙型溶解素、備解素及干擾素等均處于一種低水平，因此抗病能力較差。

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　　1．體液免疫：免疫球蛋白是體液免疫的物質基礎。

　?、臝gG：IgG是免疫球蛋白含量最高者，也是唯一可以通過胎盤傳給胎兒的免疫球蛋白。10～12周胎齡可自身合成IgG，含量甚微，但因母體IgG可通過胎盤傳給胎兒，而且其含量也隨著胎齡增長而不斷增加，胎齡8個月時為成人的56%，9個月時為88%，足月新生兒臍血IgG含量可超過母體，而早產兒IgG含量較足月兒低的多。出生后IgG逐步消耗，而自身合成能力尚不足。至1～3歲相當于成人的60%，10～12歲后基本達成人水平。

　?、艻gA：胎齡30周左右開始合成極少量IgA，IgA不能通過胎盤，新生兒的IgA來自母親初乳。生后一個月含量僅成人的2.6%左右，10歲左右達成人水平。分泌型IgA于新生兒、至晚6個月可接近成人水平。對保護嬰兒免受損害起著一定的作用。

　　⑶IgM：胎兒10～12周開始合成IgM，出生時約為成人的10%，以后逐漸上升，1～2歲達成人水平，IgM不能通過胎盤，宮內感染時IgM含量升高。因此，臍血IgM升高，則提示宮內感染。

　?、菼gD：胎齡31周開始出現(xiàn)，其自身合成較少，生后臍血含量僅為成人的1%，1歲為10%，2～3歲達成人水平。

　?、蒊gE：胎齡11周開始合成，7歲左右達成人水平，合胞病毒感染及哮喘患兒均有IgE升高，推測可能與其發(fā)病機制有關。

　　2. 細胞免疫：胎齡15周時，T細胞即隨血流從胸腺遷移至全身周圍淋巴組織，并參與細胞免疫反應，但其功能尚欠成熟，出生時，T細胞功能已近完善，但因從未接觸過抗原，因而須較強抗原刺激才有反應。T輔助淋巴細胞功能在新生兒期尚不成熟，因此輔助B淋巴細胞合成抗體能力較差。