立克體病（rickettsiosis）是由一組立克次體引起的自然疫源性傳染病。人類立克次體病可分為5大組：①斑疹傷寒組（含流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒）；②斑點熱組（含斑點熱、馬賽熱、澳洲蜱型斑疹傷寒、立克體體痘癥）；③恙蟲熱組（含恙蟲?。?；④Q熱組（含Q熱）；⑤陣發(fā)性立克次體病組（含戰(zhàn)壕熱）。在我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲熱和Q熱。

　　立克次體是介于細菌與病毒之間的微生物，具有以下特點：①需在活細胞內(nèi)生長，在代謝衰退的細胞內(nèi)生長旺盛；②具典型的細胞壁、有DNA和RNA，呈短小、多形性球桿狀，染色后光學顯微鏡可以查見。③除Q熱、戰(zhàn)壕熱及立克次體痘癥的立克次體外，均與某些變形桿菌（OX19、OX2、OXK株）有共同抗原，故可進行外斐反應(yīng)（變形桿菌凝集反應(yīng)）以協(xié)助診斷。④對廣譜抗生素，如四環(huán)素族、氯霉素等敏感。⑤其毒素屬內(nèi)毒素性質(zhì)，為其主要致病物質(zhì)。⑥耐低溫、干燥，對熱和一般消毒劑敏感。

　　立克次體病的共同特點是：①病原體在自然界中主要在嚙齒類動物（鼠類）和家畜（牛、羊、犬）等貯存宿主內(nèi)繁殖。虱、蚤、蜱、螨等吸血節(jié)肢動物為主要傳播媒介。②特異的病理改變?yōu)閺V泛的血管周圍炎和血栓性血管炎。③主要臨床特點是發(fā)熱、頭痛和皮疹（Q熱除外），呈急性表現(xiàn)。④廣譜抗生素有效。病后可獲持久免疫力，各病之間有交叉免疫力。

　　我國的立克次體病主要有流行性斑疹傷寒、鼠型斑疹傷寒、恙蟲病和Q熱。

　　第一節(jié)　流行性斑疹傷寒

　　流行性斑疹傷寒（epidemic typhus）又稱虱傳斑疹傷寒，是普氏立克次體（R．Prowazekii）通過體虱傳播的急性傳染病。臨床特點：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程2——3周。

　　立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。1913年，Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體（Rickettsia prowazekii）

　　我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名，并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。

　　[病原學]

　　普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3——1×0.3——0.4μm，最長達4μm.革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來發(fā)現(xiàn)普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃——7小時即可滅活，對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數(shù)月。

　　[流行病學]

　　（一）傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1——2日至熱退后數(shù)日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內(nèi)，當機體免疫力降低時引起復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內(nèi)分離出普氏立克次體，表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩饺耸潜静〉膫鞑ッ浇?，以體虱為主，頭虱次之。當虱叮咬患者時，病原體隨血入虱腸，侵入腸壁上皮細胞內(nèi)增殖，約5天后細胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨虱類排出，或因虱體被壓碎而散出，可通過因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經(jīng)呼吸道、口腔或眼結(jié)膜感染。虱習慣生活于29℃左右，當病人發(fā)熱或死亡后即轉(zhuǎn)移至健康人體而造成傳播。

　?。ㄈ┤巳阂赘行?人對本病普遍易感?；疾『罂僧a(chǎn)生一定的免疫力。

　?。ㄋ模┝餍刑卣?本病流行與人虱密切相關(guān)。故北方寒冷的冬季較易發(fā)生。戰(zhàn)爭、災(zāi)荒及衛(wèi)生條件不良易引起流行。

　　[發(fā)病原理與病理變化]

　　立克次體侵入人體后，先在小血管內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內(nèi)皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，使血管病變進一步加重。

　　病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結(jié)節(jié)。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以大腦皮質(zhì)、延髓、基底節(jié)的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質(zhì)性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區(qū)有嗜堿性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質(zhì)性炎性病變。

　　腎上腺可有出血、水腫和實質(zhì)細胞退行性變，并有斑疹傷寒結(jié)節(jié)。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期5～21日，平均10～14日。

　?。ㄒ唬┑湫桶哒顐?常急性發(fā)病，少數(shù)患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅(qū)癥狀。

　　1．侵襲期 多急起發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)、繼之高熱。體溫于1～2日內(nèi)達39℃～40℃，呈稽留熱型，少數(shù)呈不規(guī)則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清，全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結(jié)膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3——4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。

　　2．發(fā)疹期 在病程第4～6日出現(xiàn)皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢，數(shù)小時至1日內(nèi)遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到，但面部無皮疹，下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一，約1～5mm，邊緣不整，多數(shù)孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］

　　隨著皮疹出現(xiàn)，中毒癥狀加重，體溫繼續(xù)升高，可達40～41℃。與此同時，神經(jīng)精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作，甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環(huán)系統(tǒng)脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎，表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大，肝腫大較少。

　　3．恢復(fù)期 病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力多在1～2日內(nèi)恢復(fù)正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復(fù)。整個病程2～3周。

　?。ǘ┹p型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。

　?。ㄈ?fù)發(fā)型斑疹傷寒　流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點是：①病程短，約7——10日。②發(fā)熱不規(guī)則，病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補體結(jié)合試驗陽性且效價很高。

　　[診斷]

　　（一）流行病學資料 流行地區(qū)，好發(fā)季節(jié)。有無虱寄生或人虱接觸史。

　　（二）臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為明顯與脾腫大。

　　（三）實驗室檢查

　　1．血象 白細胞計數(shù)多正常。嗜酸細胞減少或消失，血小板減少。

　　2．血象學檢查 ①外斐（Weil-Felix）氏試驗：變形桿菌OX19凝集效價1：160以上有診斷價值，雙份血清效價遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，病程第2～3周達高峰。曾接種過斑疹傷寒疫苗或患復(fù)發(fā)性斑疹傷寒者，外斐氏反應(yīng)常為陰性或低效價。本試驗對斑疹傷寒診斷的陽性率達74～84%，但不能區(qū)分斑疹傷寒的型別，也不能排除變形桿菌感染?；貧w熱、布氏桿菌病、鉤體病等有進亦可發(fā)生陽性反應(yīng)。②立克次體凝集反應(yīng)以普氏立克次體顆?？乖c病人血清作凝集反應(yīng)，特異性強，陽性率高。效價1：40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達85%，第16～20病日可達100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉，但后者效價較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。③補體結(jié)合試驗如用普氏立克次體可溶性抗原進行補體結(jié)合反應(yīng)，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但后者效價較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補體結(jié)合抗體持續(xù)時間長，可用作流行病學調(diào)查。④間接血凝試驗用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型紅血球，綿羊或家兔的紅細胞，進行微量間接血凝試驗。其靈敏度較外斐氏及補體結(jié)合試驗高，特異性強，與其他群立克次體無交叉反應(yīng)，便于流行病學調(diào)查及早期診斷。但不易區(qū)分普氏、莫氏立克次體和復(fù)發(fā)次體型斑疹傷寒。⑤間接免疫熒光試驗 用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進行間接免疫熒光試驗，檢查抗體，特異性強，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測特異性IgM及IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價值。

　　3．病原體分離　 取發(fā)熱期（最好5病日以內(nèi)）病人血液3～5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發(fā)熱，陰囊發(fā)紅，取其睪丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細胞漿內(nèi)查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。

　　4．其他少數(shù)病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，T波及S—T段改變。

　　[鑒別診斷]

　?。ㄒ唬﹤那锛竟?jié)發(fā)病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現(xiàn)較晚，淡紅色、數(shù)量較少、多見于胸腹?？捎邢鄬徝}。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現(xiàn)。白細胞數(shù)多減少。傷寒桿菌凝集反應(yīng)及血、尿、糞、骨髓培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。

　?。ǘ┿^端螺旋體病　夏秋季節(jié)發(fā)病，有疫水接觸史。無皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補體結(jié)合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助于早期診斷。

　?。ㄈ┦瓊骰貧w熱 體虱傳播，冬春發(fā)病，皮疹少見。白細胞計數(shù)及中性分類增多。發(fā)熱時病人血液涂片可查見回歸熱螺旋體。流行季節(jié)偶有二病同存的可能。

　?。ㄋ模┑胤叫园哒顐?臨床表現(xiàn)酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌OX19凝集試驗也陽性。但無虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗、補體結(jié)合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。

　?。ㄎ澹┢渌?還應(yīng)與恙蟲熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別。

　　[治療]

　?。ㄒ唬┮话阒委?病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預(yù)防褥瘡。注意補充維生素C及B，進食營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)軟食，多飲開水。液入量每日保證約2500～3000ml.

　?。ǘ┎≡委?/P>

　　強力霉素0.1g，每日2次，連服三日?；虻?日服0.2g，第二、三日各服0.1g.氯霉素、四環(huán)素族（四環(huán)素、土霉素、金霉素）對本病有特效，服藥后10余小時癥狀減輕。24～48小時后完全退熱。成人每日2g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶（TMP），每次0.1gm，每日2～3次，療效更好。

　?。ㄈΠY治療高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒癥狀嚴重者可注射腎上腺皮質(zhì)激素，輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg.

　　[預(yù)防]

　?。ㄒ唬┕芾韨魅驹丛缙诟綦x病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可刮去全身毛發(fā)。女性可用藥物滅虱，如10%的百部酒精擦濕頭發(fā)裹以毛巾，1小時后篦洗頭發(fā)，頭虱與虱卵均可被殺?；蛴冒俨?0g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕發(fā)根部，然后包裹，次日清洗。對密切接觸者，醫(yī)學檢驗23日。

　　（二）切斷傳播途徑 發(fā)現(xiàn)病人后，同時對病人及接觸者進行滅虱，并在7～10日重復(fù)一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內(nèi)衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。

　?。ㄈ╊A(yù)防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準備進入疫區(qū)者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發(fā)病率、減輕癥狀、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml.以后每年加強注射1ml.國外有Golinevich化學疫苗，注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國外部分國家廣泛應(yīng)用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。