恙蟲?。╰sutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。臨床特征為突然起病、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹。

　　早在公元313年，我國晉代醫(yī)學(xué)家葛洪曾描述如“人行經(jīng)草叢、沙地、被一種紅色微小沙虱叮咬，即發(fā)生紅疹，三日后發(fā)熱，叮咬局部潰瘍結(jié)痂”，頗似現(xiàn)代恙蟲病。但直到1948年才于廣州分離出恙蟲病立克次體。

　　國外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本學(xué)者緒方規(guī)雄等用病人血液注射家兔睪丸內(nèi)，經(jīng)5～6次傳代后，陰囊紅腫，取其涂片染色發(fā)現(xiàn)立克次體，命名為東方立克次體（Rickettsia orteintalis）。1931年定名為恙蟲病立克次體（Rickettsia tsutsugamushi）。

　　[病原學(xué)]

　　恙蟲病立克次體呈雙球或短桿狀，多成對排列，大小不等，約0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生于細(xì)胞漿內(nèi)。用姬姆薩染色，細(xì)胞核呈紫紅色，胞漿為淡蘭色，立克次體為紫紅色靠近胞核旁，成堆排列?；颊叩难旱葮?biāo)本接種在雞胚卵黃囊，Hela細(xì)胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感，常用來作病原分離。本立克次體株特異性抗原血清型較多，用中和試驗、補體結(jié)合試驗可分為5型：Karp，Gilliam，kato，F(xiàn)an及Chon.近又鑒定出3個新的抗原型，總共已發(fā)現(xiàn)8個抗原型。因不同地區(qū)、不同株間的抗原性與毒力均有差異，故病情及病死率的差異也較大，恙蟲病立克次體另具有與變形桿菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形桿菌OXk為抗原作凝集試驗協(xié)助診斷。但與OX2、OX19不發(fā)生凝集反應(yīng)。病原體耐寒不耐熱，低溫可長期保存，-20℃能存活5周，加熱56℃10分鐘即被殺滅；對一般消毒劑極為敏感。

　　[流行病學(xué)]

　　病分布很廣，橫跨太平洋，印度洋的熱帶及亞熱帶地區(qū)，但以東南亞、澳大利亞及遠(yuǎn)東地區(qū)常見。我國主要發(fā)生于浙江、福建、臺灣、廣東、云南、四川、貴州，江西、新疆、西藏等省、自治區(qū)，以沿海島嶼為多發(fā)。近年江蘇、山東、安徽和某些地區(qū)也有小流行或散發(fā)。

　　（一）傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染，但體內(nèi)保存立克次體時間很長，故傳染期較長。人患本病后，血中雖有立克次體，但由于恙螨刺螫人類僅屬偶然現(xiàn)象，所以患者作為傳染源的意義不大。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?恙螨幼蟲是本病傳播媒介。恙螨種類近3000多種，但能傳播本病者主要為地里恙螨，紅恙螨與高湖恙螨。其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲。僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液，其余發(fā)育段皆為自營生活。由于幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次，所以由感染鼠類獲得立克次體的恙螨幼蟲，在當(dāng)代無傳播機會，經(jīng)稚蟲、蛹、發(fā)育為成蟲產(chǎn)卵。立克次體經(jīng)卵傳至下一代（第二代）幼蟲，當(dāng)?shù)谌紫x叮刺動物或人時，立克次體隨唾液傳入新的宿主，故稱為隔代傳播。（見圖）。

恙、螨幼蟲傳播恙蟲病示意圖

　　人群易感性人群對本病均易感，但病人以青壯年居多。感染后免疫期僅持續(xù)數(shù)月，最長達(dá)10個月。且只能獲得對園株病原體的免疫力，故可再次感染不同株而發(fā)病。

　　（四）流行特征由于鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大，本病流行有明顯季節(jié)性與地區(qū)性。北方10、11月高發(fā)季節(jié)，南方則以6～8月為流行高峰，11月明顯減少、而臺灣、海南、云南因氣候溫暖，全年均可發(fā)病。本病多為散發(fā)，偶見局部流行。恙螨多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。

　　[發(fā)病原理與病理變化]

　　受染的恙螨幼蟲叮咬人體后，病原體先在局部繁殖，然后直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)生長繁殖，不斷釋放立克次體及毒素，引起立克次體血癥和毒血癥。立克次體死亡后釋放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似，為彌漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、血管周圍單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，引起內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血栓形成、血管炎性滲出及浸潤所致。幼蟲叮咬的局部，因毒素?fù)p害、小血管形成栓塞、出現(xiàn)丘疹、水泡、壞死出血后成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結(jié)腫大，尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔、心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液，內(nèi)臟普遍充血，肝脾可因網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生而腫大，心臟呈局灶或彌漫性心肌炎；肺臟可有出血性肺炎或繼發(fā)性支氣管肺炎；腦可發(fā)生腦膜炎；腎臟可呈廣泛急性炎癥變化；胃腸道常廣泛充血。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期4～20天，一般為10～14天。

　?。ㄒ唬┒狙Y癥狀起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發(fā)熱，體溫迅速上升，1～2天內(nèi)可達(dá)39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規(guī)則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結(jié)合膜充血。個別患者有眼眶后痛。嚴(yán)重者出現(xiàn)譫語、煩燥、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可并發(fā)肺炎。發(fā)熱多持續(xù)1～3周。

　?。ǘ┙桂杓皾?為本病特征，約見于67.1～98%的患者。發(fā)病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂后呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天后中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落后形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物，偶有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有1個焦痂或潰瘍，少數(shù)2～3個，個別多達(dá)10個以上，常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。

　?。ㄈ┝馨徒Y(jié)腫大全身表淺淋巴結(jié)常腫大，近焦痂的局部淋巴結(jié)腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢，在恢復(fù)期仍可捫及。

　　（四）皮疹 約35～100%的患者在4～6病日出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。輕癥者無皮疹，重癥者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續(xù)3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉著。有時在第7～8病日發(fā)現(xiàn)軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。

　?。ㄎ澹┢渌?0%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發(fā)生間質(zhì)肺炎、睪丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環(huán)障礙等。

　　[診斷]

　　（一）流行病學(xué)　夏秋季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)在流行地區(qū)有野外作業(yè)史。

　?。ǘ┡R床特點　有發(fā)熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，皮疹及肝脾腫大。

　?。ㄈ嶒炘\斷

　　1．血象 白細(xì)胞總數(shù)多減少，最低可達(dá)2×109個/L，亦可正?；蛟龈?；分類常有核左移。

　　2．血清學(xué)檢查

　?。?）外斐氏反應(yīng) 病人單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1：160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現(xiàn)陽性，3～4周達(dá)高峰，5周后下降。

　?。?）補體結(jié)合試驗應(yīng)用當(dāng)?shù)卮碇辍?或多價抗原，特異性高，抗體持續(xù)時間長，可達(dá)5年左右。效價1：10為陽性。

　?。?）間接免疫熒光試驗 測定血清抗體，于起病第1周末出現(xiàn)抗體，第2周末達(dá)高峰，陽性率高于外斐氏反應(yīng)，抗體可持續(xù)10年，對流行病學(xué)調(diào)查意義較大。

　　3．病原體分離　必要時取發(fā)熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作涂片，經(jīng)姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，于單核細(xì)胞內(nèi)可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養(yǎng)分離病原體。

　　[鑒別診斷]

　　應(yīng)與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、腺鼠疫、鉤端螺旋體病等相鑒別。

　?。ㄒ唬﹤鸩⌒炀?，表情淡漠，有少數(shù)玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，外斐氏反應(yīng)陰性。

　　（二）斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏反應(yīng)OX19陽性，OXk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結(jié)合試驗陽性。

　　（三）鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結(jié)合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。

　?。ㄋ模┢つw炭疽有牲畜接觸史，病變多見于外露部位，毒血癥狀輕，無皮疹，血象白細(xì)胞總數(shù)多增高，取分泌物可查及炭疽桿菌，外斐氏反應(yīng)陰性。

　　[治療]

　?。ㄒ唬┮话阒委熁颊邞?yīng)臥床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者可予皮質(zhì)激素以減輕毒血癥狀，有心衰者應(yīng)絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。

　?。ǘ┎≡委煆娏γ顾?、四環(huán)素、氯霉素對本病有特效。強力霉素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服；四環(huán)素、氯霉素均每天2g，分4次服。退熱后劑量減半，續(xù)服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染后兩周發(fā)生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，故不宜早期短療程治療，以免導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有認(rèn)為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應(yīng)予慎重。

　　[預(yù)防]

　?。ㄒ唬┫麥鐐魅驹础≈饕菧缡蟆?yīng)發(fā)動群眾，采用各種滅鼠器與藥物相結(jié)合的綜合措施滅鼠。

　　（二）切斷傳播途徑　鏟除雜草、改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區(qū)野外作業(yè)時，應(yīng)鏟除或焚燒住地周圍50米以內(nèi)的雜草，然后噴灑1～2%敵敵畏，亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面。

　　3．個人防護避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區(qū)野外軍事訓(xùn)練，生產(chǎn)勞動、工作活動時，應(yīng)扎緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂（即避蚊劑），鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液；以防恙螨幼蟲叮咬?；貭I區(qū)后及時沐浴、更衣、如發(fā)現(xiàn)恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。目前尚無可供使用的有效疫苗，進入重疫區(qū)的人員，可服強力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g，隔日1次，連用4周。