【藥理作用】  苯妥英鈉電生理作用似利多卡因，能降低浦氏纖維自律性；縮短APD及ERP，而ERP/APD比值增大，有利于消除折返；可改善 房室傳導(dǎo)，能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+、K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)，恢復(fù)強(qiáng)心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)，是治療強(qiáng)心苷中毒引起快速性 心律失常的首選藥物之一。

　　【臨床應(yīng)用】  主要用于強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。對(duì)其他室性心律失常也有效，但利多卡因?yàn)槭走x。

　　【不良反應(yīng)】  靜脈注射速度太快時(shí)可引起心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)、低血壓、呼吸抑制等。其余不良反應(yīng)見抗癲癇藥。

　　【禁忌證】  禁用于嚴(yán)重心功能不全、心動(dòng)過緩、貧血、白細(xì)胞減少者。因可致胎兒畸形，妊娠婦女不宜應(yīng)用。對(duì)重度房室傳導(dǎo)阻滯者亦應(yīng)慎用。

　　☆考點(diǎn)6：美西律（慢心律）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服能迅速吸收，生物利用度約90%，血漿蛋白結(jié)合率為70%，主要在肝代謝，約10%以原形從尿排出。t1/2約10h.

　　【藥理作用】  屬Ⅰb類抗心律失常藥，可以抑制心肌細(xì)胞鈉內(nèi)流，降低動(dòng)作電位0相除極速度，縮短浦肯野纖維的有效不應(yīng)期。在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的 病人中，美西律對(duì)心臟沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)作用不大，臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)美西律引起Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。美西律不延長(zhǎng)心室除極和復(fù)極時(shí)程，因此可用于QT間 期延長(zhǎng)的室性心律失常。該藥具有抗心律失常、抗驚厥及局部麻醉作用。對(duì)心肌的抑制作用較小。美西律的有效血藥濃度0.5～2μg/ml，中毒血藥濃度與有 效血藥濃度相近，為 2μg/ml以上。少數(shù)患者在有效血藥濃度時(shí)即可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

　　【臨床應(yīng)用】  主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速。

　　【不良反應(yīng)】  包括神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道反應(yīng)，如眩暈、頭痛、震顫、惡心、嘔吐等。靜脈注射時(shí)還可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等。

　　【禁忌證】  禁用于重度心功能不全、心源性休克、緩慢型心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。

　　☆ 考點(diǎn)7：妥卡尼（室安卡因）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服吸收迅速，經(jīng)0.5～1.5小時(shí)達(dá)最高血濃度，t1/2為15小時(shí)，治療量血濃度為 4～10mcg/ml（18～45mmol/L）。血漿蛋白接合率約為10%.生物利用度接近100%.

　　【藥理作用】  屬Ⅰb類抗心律失常藥，為利多卡因同系物，主要作用于浦肯野纖維和心室肌，抑制 Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流；降低4相除極坡度， 從而降低自律性；明顯縮短動(dòng)作電位時(shí)程，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期；降低心肌興奮性；減慢傳導(dǎo)速度；提高室顫閾。不影響竇房結(jié)功能；不影響心室除極 和復(fù)極時(shí)間。

　　【臨床應(yīng)用】  用于嚴(yán)重的室性心律失常的治療。包括室性早搏，室性心動(dòng)過速。

　　【不良反應(yīng)】  多輕微、短暫，一般不影響治療。常見者胃腸道系統(tǒng)有厭食、惡心、嘔吐、便秘等；神經(jīng)系統(tǒng)有眩暈、頭痛、嗜睡、出汗、耳鳴、震顫等。偶見皮疹。上述反應(yīng)在停藥后均可自行消失。

　　【禁忌證】  對(duì)妥卡尼、胺酰酶類局麻藥過敏者禁用。未安裝起搏器的Ⅱ度至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。不用于治療有致死性室性心律失常的病人。

　　☆ ☆考點(diǎn)8：普羅帕酮（心律平）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  普羅帕酮口服幾乎完全從胃腸道吸收，但由于首關(guān)消除，生物利用度低于20%，約2～3h達(dá)血藥峰濃度，97%與血漿蛋白結(jié)合，幾乎完全在肝臟代謝。t1/2在快代謝者為5～6h，慢代謝者為17h.應(yīng)注意劑量個(gè)體化。

　　【藥理作用】  具局麻作用，能與快鈉通道結(jié)合，并阻滯鈉通道，因而降低心房、心室及浦肯野纖維0相去極化速度和幅度，并減慢傳導(dǎo)，其中浦肯野纖 維最明顯。對(duì)復(fù)極化、APD及ERP影響較小。房室結(jié)ERP稍延長(zhǎng)。此外，尚有弱的阻斷β受體及阻滯L型鈣通道作用，并具有輕度的負(fù)性肌力作用。

　　【臨床應(yīng)用】  口服用于預(yù)防或治療室性或室上性期前收縮。靜脈注射可中止陣發(fā)性室性或室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過速及電轉(zhuǎn)復(fù)后室顫發(fā)作等。目前臨床應(yīng)用越來越多，對(duì)室性心律失常（特別是惡性）很有效。

　　【不良反應(yīng)】  常見的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、口干、舌麻、頭痛、眩暈等。此外可出現(xiàn)心臟毒性，如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等。

　　【禁忌證】  嚴(yán)重心衰、心源性休克、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓者禁用。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)9：普萘洛爾（心得安）

　　【藥理作用】  普萘洛爾抗心律失常的主要機(jī)制是阻斷β受體作用。此外，高濃度時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，即對(duì)心臟的直接作用。

　　1.自律性。β受體興奮明顯增加4相去極化速度，使竇房結(jié)自律性增高。普萘洛爾可阻斷此作用，特別是當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)更明顯，當(dāng)兒茶酚胺增加浦肯　醫(yī)學(xué)教育　網(wǎng)野纖維自律性時(shí)，普萘洛爾也有明顯的抑制作用。

　　2.ERP.β受體阻斷可延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，消除由于房室結(jié)折返產(chǎn)生的室上性心動(dòng)過速，在心室可消除兒茶酚胺依賴性的心律失常，此為抗心律失常作用的基礎(chǔ)。此外，普萘洛爾降低心肌耗氧量，因而減輕心肌缺血，這些均有利于消除折返性心律失常。

　　3.傳導(dǎo)性。阻斷心臟β受體，使慢反應(yīng)細(xì)胞0相Ca2+內(nèi)流減少，減慢房室傳導(dǎo)。高濃度時(shí)直接抑制Na+內(nèi)流，降低浦肯野纖維0相去極化速度，減慢傳導(dǎo)。

　　【臨床應(yīng)用】  主要用于室上性心律失常，如竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高引起的心律失常 療效更好。一般可減慢心室率，但不能消除心律失常。對(duì)一般室性心律失常無效，僅對(duì)運(yùn)動(dòng)或精神因素引起的室性心律失常有效，由于不良反應(yīng)的發(fā)生率比苯妥英鈉 和利多卡因高，故不作首選。

　　【不良反應(yīng)】  可致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心衰等，對(duì)有病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用后對(duì)脂肪及糖代謝可產(chǎn)生不良影響。

　　【禁忌癥】  應(yīng)慎用于高脂血癥及糖尿病患者。

　　☆ ☆☆考點(diǎn)10：胺碘酮（乙胺碘呋酮）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  胺碘酮口服吸收慢而少，生物利用度約40%，個(gè)體差異大?？诜?～8h血藥濃度達(dá)峰值。在體內(nèi)廣泛結(jié)合到組織中，在肝中代謝，主 要隨膽汁排泄，消除緩慢，一次給藥的消除t1/2為3～21h，長(zhǎng)期口服給藥的消除t1/2為25～50日，個(gè)別可達(dá)100余日，停藥30～50日后仍有 抗心律失常作用。長(zhǎng)時(shí)間治療，其活性代謝物可蓄積。

　　【藥理作用】  胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，能阻滯鈉、鈣及鉀通道，還有一定的非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α及β受體作用。較明顯地抑制復(fù)極化，延長(zhǎng)心房、心室及傳導(dǎo) 系統(tǒng)的APD和ERP.可降低竇房結(jié)和希一浦系統(tǒng)自律性，提高室顫閾，并可降低浦肯野纖維和竇房結(jié)的傳導(dǎo)性。此外它還有擴(kuò)張冠狀血管，降低外周血管阻力， 降低心肌做功和耗氧量及保護(hù)缺血心肌等作用。對(duì)平滑肌具有舒張作用，幾無負(fù)性肌力作用。

　　【臨床應(yīng)用】  廣譜抗心律失常藥，適用于反復(fù)發(fā)作的室上性心動(dòng)過速、期前收縮、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房纖顫、預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過速及對(duì)其他藥無效的頑固性室性心律失常。

　　【不良反應(yīng)】  不良反應(yīng)較多，并且發(fā)生率與劑量、用藥時(shí)間有關(guān)。竇性心動(dòng)過緩極為常見，一般不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等。長(zhǎng)期服用可引 起甲狀腺功能紊亂、震顫、角膜碘微粒沉淀。少數(shù)患者（療程18個(gè)月以上）皮膚呈灰色或藍(lán)色，停藥后消失。嚴(yán)重的不良反應(yīng)為致死性肺毒性和肝毒性，如間質(zhì)性 肺炎、肺纖維化、肝炎等。靜注時(shí)可見血栓性靜脈炎、血壓下降、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　【禁忌證】  有房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)綜合征者禁用，對(duì)竇房結(jié)功能低下者慎用。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)11：維拉帕米（異搏停，戊脈安）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  維拉帕米口服吸收快而完全，2～3h血藥濃度達(dá)峰值，2h呈現(xiàn)作用，5h作用最強(qiáng)，首關(guān)消除明顯，生物利用度僅22%，口服必須加 大劑量才能達(dá)有效血濃度（為靜脈注射的8～10倍）。靜脈注射5～10min起效，可持續(xù)6h.血漿蛋白結(jié)合率為90%，主要在肝臟代謝，t1/2為 4～10h，肝功能不良t1/2可延長(zhǎng)至16h.

　　【藥理作用】  維拉帕米阻滯心肌細(xì)胞膜慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，主要影響竇房結(jié)和房室結(jié)等慢反應(yīng)細(xì)胞。抑制4相緩慢去極化，使自律性降低，心率減慢；同時(shí)降低房室結(jié)0相去極化速度和幅度，使房室傳導(dǎo)減慢，ERP延長(zhǎng)。

　　【臨床應(yīng)用】  維拉帕米適用于室上性心律失常，對(duì)消除由于房室結(jié)折返或房室交界區(qū)異常引起的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急性發(fā)作已成為首選，對(duì)心房 撲動(dòng)或心房顫動(dòng)降低心室率也很有效，對(duì)急性心肌梗死和心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室性期前收縮也有效。此外，由于維拉帕米具有擴(kuò)張血管，降低血壓的作用， 適于伴有冠心病或高血壓患者。

　　【不良反應(yīng)】  口服安全，可出現(xiàn)心臟和胃腸道的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、便秘，靜脈注射可引起心動(dòng)過緩、低血壓，甚至?xí)簳r(shí)竇性停搏。

　　【禁忌證】  嚴(yán)重心衰、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及低血壓等禁用。老年人、腎功能低下者慎用。與β受體阻斷藥或奎尼丁合用，可增加心臟毒性。

　　☆ ☆☆考點(diǎn)12：地爾硫卓（硫氮卓酮，恰爾心）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  地爾硫 口服吸收良好，但受首關(guān)消除的影響，生物利用度僅約40%，血藥濃度個(gè)體差異大。一次給藥后3～4.5h血藥濃度達(dá)峰值。 吸收后廣泛分布于全身各器官和組織，血漿蛋白結(jié)合率為80%.主要經(jīng)肝臟代謝消除（95%以上藥物被代謝），代謝物具有母體藥25%～50%活性。給藥量 的2%～4%以原形從尿排泄，其余以代謝物形式從尿和膽汁排泄。t1/2為3～5h。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　【藥理作用及作用機(jī)制】  作用與作用機(jī)制類似維拉帕米，使竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性降低，對(duì)房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用；并且可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，使心肌收縮力降低。對(duì)心臟及血管平滑肌作用強(qiáng)度介于硝苯地平與維拉帕米之間。

　　【臨床應(yīng)用】  用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。對(duì)室上性心律失常療效不如維拉帕米。亦可用于冠心病、心絞痛及輕或中度高血壓的治療，尤適用于老年病人。

　　【不良反應(yīng)】  發(fā)生率低。僅少數(shù)病人出現(xiàn)頭痛、潮紅、外周水腫及低血壓。房室傳導(dǎo)阻滯雖偶爾發(fā)生，但為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

　　【禁忌證】  Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰患者及孕婦禁用。宜慎同時(shí)用降壓藥、β受體阻斷藥，因可引起過度降壓、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。

　　☆ ☆考點(diǎn)13：腺苷

　　【藥動(dòng)學(xué)】  在體內(nèi)代謝迅速，起效快而作用短暫，其t1/2只有10～20秒，故該藥的靜脈注射速度要迅速，否則在其到達(dá)心臟之前可能已被消除。

　　【藥理作用】  腺苷為一天然核苷酸，是機(jī)體代謝的中間產(chǎn)物，也是體內(nèi)重要的活性成分之一。在心房、竇房結(jié)，腺苷通過與腺苷受體結(jié)合而激活與G蛋 白偶聯(lián)的鉀通道，使外流增加，細(xì)胞膜超級(jí)化而降低自律性。它還能明顯增加cGMP水平，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)的興奮或異丙腎上腺素 所致的早后、晚后除極而發(fā)揮抗心律失常作用。此外，腺苷在腦起著抑制性遞質(zhì)的作用，可抑制某些神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸）的釋放，并具有神經(jīng)保護(hù)功能。

　　【臨床應(yīng)用】  治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

　　【不良反應(yīng)】  極短暫，常見頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等，但在1min內(nèi)消失。吸入給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘，有時(shí) 可引起心動(dòng)過緩、停搏及傳導(dǎo)阻滯等心律失常。本藥不宜用于支氣管哮喘及阻塞性肺病患者。病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者也不宜應(yīng)用。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)14：抗心律失常藥物的選擇應(yīng)用

　　1.抗心律失常藥物治療的一般原則

　　（1）先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥；

　?。?）以最小劑量取得滿意的治療效果；

　　（3）先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀；

　?。?）充分注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常的作用。

　　2.快速型心律失常的用藥選擇

　　（1）竇性心動(dòng)過速：應(yīng)針對(duì)病因治療，需要時(shí)可采用β受體阻斷藥或維拉帕米。

　?。?）房性期前收縮：一般不需要藥物治療，若頻繁發(fā)生，并引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，可用β受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫 ，或使用Ⅰ類抗心律失常藥。

　?。?）心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：轉(zhuǎn)律用奎尼?。ㄒ讼扔脧?qiáng)心苷）、普魯卡因胺、胺碘酮，減慢心室率用β受體阻斷藥、維拉帕米及強(qiáng)心苷類。轉(zhuǎn)律后用奎尼丁、丙吡胺防治復(fù)發(fā)。

　?。?）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：這類心律失常多由房室結(jié)折返引起，故常用具有延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的藥物。急性發(fā)作時(shí)宜選用強(qiáng)心苷、β受體阻斷藥、腺苷等。慢性或預(yù)防發(fā)作可用強(qiáng)心苷、奎尼丁、普魯卡因胺等。

　　（5）室性期前收縮：首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律或其他Ⅰ類抗心律失常藥以及胺碘酮。心肌梗死急性期通常靜脈滴注利多卡因。強(qiáng)心苷中毒者用苯妥英鈉。

　?。?）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：轉(zhuǎn)律用利多卡因、丙吡胺、普魯卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁，維持用藥與治療室性期前收縮相同。

　?。?）心室纖顫：轉(zhuǎn)律用利多卡因、普魯卡因胺或胺碘酮。