第十六章  冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　【考綱要求】

　　1.危險(xiǎn)因素。

　　2.缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）。

　　3.心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療。

　　4.不穩(wěn)定型心絞痛的處理措施。

　　5.急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥。

　　6.急性心肌梗死的治療措施。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分級(jí)。

　　【考點(diǎn)縱覽】

　　1.冠心病的危險(xiǎn)因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。

　　2.缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。

　　4.不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸醋類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。

　　5.急性心急梗死主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK-

　　MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心紋痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長(zhǎng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。

　　6.急性心肌梗死的治療措施包括監(jiān)護(hù)和一般治療；解除癥狀常用罌粟堿、嗎啡和呱替啶；溶栓成功判定指標(biāo)；急診冠脈成形術(shù)室目前最積極有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI制劑。

　　7.急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)有左心衰竭；Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；Ⅳ級(jí)心原性休克等血流動(dòng)力學(xué)改變。

　　【經(jīng)典習(xí)題點(diǎn)津】

　　1.冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

　　A.胸骨體下段之后

　　B.心前區(qū)

　　C.心尖部

　　D.劍突下

　　E.胸骨體中、上段之后

　　答案：E

　　2.急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機(jī)理是

　　A.心排血量急劇下降

　　B.快速性心律失常

　　C.血容量不足

　　D.周圍血管擴(kuò)張

　　E.迷走神經(jīng)張力過高

　　答案：A

　　3.急性心肌梗死時(shí)，以下哪一種血清酶特異性最高

　　A.LDH

　　B.α-HBDH

　　C.GOT

　　D.CK-MB

　　E.CPK

　　答案：D

　　4.下列哪種情況為洋地黃的禁忌證

　　A.擴(kuò)張型心肌病

　　B.肥厚硬阻型心肌病

　　C.缺血性心肌病

　　D.急性心肌炎

　　E.風(fēng)濕性心臟病

　　答案：B

　　5.下列各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是

　　A.疼痛多在睡眠中發(fā)生

　　B.含服硝酸甘油，疼痛在3～5分鐘內(nèi)緩解氣

　　C.疼痛在勞累時(shí)發(fā)生，運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)可誘發(fā)

　　D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2～3秒

　　E.疼痛常在休息時(shí)發(fā)生、持續(xù)可達(dá)30分鐘以上

　　答案：D

　　6.最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的是

　　A.前壁心肌梗死

　　B.下壁心肌梗死

　　C.側(cè)壁心肌梗死

　　D.后壁心肌梗死

　　E.廣泛前壁心肌梗死

　　答案：B

　　7.急性心肌梗死溶栓治療中最常用的溶栓劑是

　　A.肝素

　　B.尿激酶

　　C.去纖酶

　　D.蝮蛇抗栓酶

　　E.阿司匹林

　　答案：B

　　8.心肌梗死最常發(fā)生的部位在

　　A.室間隔后1/3

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室側(cè)壁

　　答案：D

　　9.嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá)

　　A. 50％以上

　　B. 70%以上

　　C. 80％以上

　　D. 90％以上

　　E. 95％以上

　　答案：B

　　10.冠心病心絞痛與心肌梗死時(shí)胸痛的主要鑒別點(diǎn)是

　　A.疼痛的持續(xù)時(shí)間及對(duì)活服硝酸甘油的反應(yīng)不同

　　B.疼痛的部位不同

　　C.疼痛性質(zhì)不同

　　D.疼痛的放射部位不同

　　E.疼痛時(shí)是否伴發(fā)惡心

　　答案：A

　　11.心肌梗死24小時(shí)內(nèi)并發(fā)急性左心衰竭時(shí)，最不宜應(yīng)用

　　A.嗎啡

　　B.洋地黃

　　C.利尿劑

　　D.硝酸甘油

　　E.多巴酚丁胺

　　答案：B

　　12.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是

　　A.休息時(shí)心電圖

　　B. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電田

　　C.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

　　D.超聲心動(dòng)圖

　　E.心臟CT檢查

　　答案：C

　　13.不屬于風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)的是

　　A.發(fā)熱

　　B.關(guān)節(jié)炎

　　C.心臟炎

　　D.舞蹈病

　　E.環(huán)形紅斑

　　答案：C

　　14.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是

　　A.抗心絞痛

　　B.消除心律失常

　　C.補(bǔ)充血量

　　D.心肌再灌注

　　E.增加心肌營養(yǎng)

　　答案：D

　　15.急性心肌梗死后竇速伴有室性期前收縮。優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是派

　　A.美西律（慢心律）

　　B.普魯帕酮（心律平）

　　C.普萘洛爾（心得安）

　　D.奎尼丁

　　E.維拉帕米

　　答案：B

　　16.心肌梗死最常發(fā)生的部位在

　　A.右心室后壁

　　B.左心室后壁

　　C.右心室前壁

　　D.左心室前壁

　　E.左心室側(cè)壁

　　答案：D

　　17.不能用于判斷急性心肌梗死后溶栓成功的臨床指標(biāo)為

　　A.胸痛緩解

　　B.心電圖示ST段下降

　　C.頻發(fā)的室性早搏

　　D. CK-MB峰值前移

　　E.竇性心動(dòng)過速

　　答案：E

　　18.急性下壁心肌梗死最易合并

　　A.室性早搏

　　B.房室傳導(dǎo)阻滯

　　C.心房顫動(dòng)

　　D.房性心動(dòng)過速

　　E.右束支傳導(dǎo)阻滯

　　答案：B

　　19.導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時(shí)內(nèi)）死亡的主要原因?yàn)?/P>

　　A.心力衰竭

　　B.心源性休克

　　C.心律失常

　　D.心臟破裂

　　E.肺栓塞

　　答案：C

　　20.硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與β受體阻斷劑合用，其重要理由為

　　A.二者均可使心率減慢

　　B.在心室壓力改變方面可相互拮抗

　　C.二者均可使心室容積減小

　　D.二者均可使心肌收縮減弱

　　E.二者均可使心肌耗氧量下降有協(xié)同作用

　　答案：E

　　21.男，40歲，半年來劇烈活動(dòng)時(shí)誘發(fā)胸骨后疼痛，休息數(shù)分鐘可自行緩解，近3天來發(fā)作頻繁，且于上樓或步行時(shí)均可誘發(fā)，夜間也有發(fā)作。BP：17.3/10.6kPa（130/80mmHg），P：60次／分，該患者的最佳治療方案是

　　A.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴＋肝素靜脈點(diǎn)滴

　　B.消心痛＋倍他樂克＋阿司匹林口服

　　C.消心痛＋硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治療

　　E.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩(wěn)定型心絞痛，各種不穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。要檢測(cè)心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時(shí)ST段的改變。胸痛時(shí)可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如發(fā)復(fù)發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯5～10mg每2小時(shí)1次，必要時(shí)加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用β受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴(yán)重頻繁或難以控制者，可經(jīng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min靜脈滴注。對(duì)發(fā)作時(shí)ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代β受體阻滯劑，本型患者常有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，考慮介入或手術(shù)治療。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　22.男，40歲，因心前區(qū)劇痛12小時(shí)診為急性前壁心肌梗死住院。心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏和短陣室性心動(dòng)過速。首選的抗心律失常藥物是

　　A.乙胺碘呋酮

　　B.利多卡因

　　C.溴芐胺

　　D.倍他樂克

　　E.慢心律

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心梗并發(fā)室性心律失常，未見血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。

　　23.男性，54歲，1年前日?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每日5～6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為

　　A.穩(wěn)定性心絞痛

　　B.不穩(wěn)定性心絞痛

　　C.心內(nèi)膜下心肌梗死

　　D.中間綜合征

　　E.變異型心絞痛

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：不穩(wěn)定性心絞痛包括除穩(wěn)定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。

　　24.男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個(gè)月，多在夜間發(fā)作。與活動(dòng)無關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是

　　A.硝酸酯類

　　B.β受體阻滯劑

　　C.鈣離子拮抗劑

　　D.洋地黃類

　　E.乙胺碘呋酮

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：此病人心絞痛多在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無關(guān)，且發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。

　　25.男性，72歲，因持續(xù)性胸痛6小時(shí)入院，查體雙肺底有少量濕啰音，診斷為急性心肌梗死。該患者心功能分級(jí)為

　　A. NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　B. NYI-IA分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　C. NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　D. Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　E. Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級(jí)法可分為：Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)有左心衰；Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；Ⅳ級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)改變。

　?。?6～28題共用題干）

　　男，51歲，胸骨后劇烈疼痛4小時(shí)，伴大汗淋漓，血壓10.7/8.0kPa（80/60mmHg），心率134次／分。面色蒼白，四肢冰冷。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。

　　26.該患者血壓低的原因是

　　A.血容量不足

　　B.合并右室梗塞

　　C.舒張期充盈不足

　　D.心源性休克

　　E.疼痛性休克

　　答案：D

　　27.對(duì)指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是

　　A.心電圖和血壓監(jiān)測(cè)

　　B.心肌酶譜監(jiān)測(cè)

　　C.漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　D.超聲心動(dòng)圖

　　E.胸部X線片

　　答案：B

　　28.對(duì)該患者最理想有效的治療措施是

　　A.毛花甙丙強(qiáng)心

　　D.多巴胺升壓

　　C.尿激酶溶栓

　　D.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

　　E.直接PTCA術(shù)

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者急性廣泛前壁心肌梗塞，心排血量急劇下降導(dǎo)致心源性休克，表現(xiàn)為大汗淋漓，血壓下降，心率134次／分。面色蒼白，四肢冰冷；起病

　　3～6小時(shí)內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，溶栓治療成功與否的判斷包括：①心電圖抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），故對(duì)指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是心肌酶譜監(jiān)測(cè)。

　?。?9～32題共用題干）

　　男，48歲，一年來每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。2周來發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作。2小時(shí)來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶，大汗。

　　29.該病人首先考慮的診斷是

　　A.主動(dòng)脈夾層分離

　　B.自發(fā)性氣胸

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性肺動(dòng)脈栓塞

　　E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者一年來每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，故診斷為冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛，2周來發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作已發(fā)展為惡化性心絞痛，即梗死前心絞痛，2小時(shí)來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶、大汗應(yīng)首先考慮急性心肌梗死。

　　30.此時(shí)最有助診斷的輔助檢查是

　　A.超聲心動(dòng)圖

　　B.胸部X線

　　C.心電圖

　　D.心肌酶譜

　　E. CT

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查，起病數(shù)小時(shí)內(nèi)心電圖可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波，而血清CK-MB酶在起病4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間提前有助于判斷溶栓治療是否成功，尤其是無病理性Q波的心內(nèi)膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意義更大。［醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　31.首選的治療方法是

　　A.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴

　　B.溶栓治療

　　C.嗎啡皮下注射

　　D.肝素靜脈點(diǎn)滴

　　E.卡托普利口服

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死起病3～6小時(shí)內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，故選B.

　　32.[假設(shè)信息]該病人在心肌梗塞后4周，心電圖ST段仍持續(xù)升高，未回到等電位線，應(yīng)考慮的并

　　A.再發(fā)心肌梗塞

　　B.梗塞面積擴(kuò)大

　　C.急性心包炎

　　D.室壁瘤形成

　　E.梗塞后再發(fā)心肌缺血

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死一般兩周左右ST段逐漸回到等電位線，若持續(xù)抬高首先考慮室壁瘤形成。

　　（33～35題共用題干）

　　男，68歲，2周來反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能平臥，血壓110/70mmHg，心率120次／分，律齊，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，雙肺散在哮鳴音及濕啰音。

　　33.根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，該病人的診斷最可能是

　　A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

　　B.擴(kuò)張型心肌病

　　C.支氣管哮喘

　　D.支氣管肺炎

　　E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

　　答案：E

　　試題點(diǎn)評(píng)：反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解為典型心絞痛癥狀，3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，應(yīng)考慮急性心肌梗死，氣促，不能平臥，雙肺散在哮鳴音及濕性啰音為左心衰竭的表現(xiàn)，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)，故選E.

　　34.應(yīng)首選檢查

　　A.X線胸片

　　B.心電圖

　　C.超聲心動(dòng)圖

　　D.血清心肌酶

　　E.心肌核素掃描

　　答案：B

　　35.下列何種治療方案應(yīng)首選

　　A. β-受體阻滯劑預(yù)防室性心律失常

　　B.抗生素控制感染

　　C.洋地黃類藥物治療

　　D.腎上腺皮質(zhì)激素減輕支氣管痙攣

　　E.嗎啡和利尿劑治療

　　答案：E

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要積極糾正心衰，故選E.

　?。?6～37題共用題干）

　　男，74歲，突發(fā)劇烈心前區(qū)疼痛，胸悶，氣憋，心界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，心率96次／分，心律不齊，雙肺底濕性啰音。心電圖示：I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、aVL導(dǎo)聯(lián)有異常Q波，室性期前收縮。血清CK-MB200U.

　　36.診斷為

　　A.急性心包炎，肺部感染

　　B.急性前側(cè)壁心肌梗死

　　C.擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭

　　D.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

　　E.風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：該患者有典型臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及心肌酶譜異常，故選B.

　　37.對(duì)此病人心律失常的治療應(yīng)首選

　　A.普羅帕酮

　　B.維拉帕米

　　C.毛花甙丙

　　D.利多卡因

　　E.苯妥英鈉

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：糾正急性心肌梗死室性心律失常首選利多卡因。

　?。?8～42共用題干）

　　女性，65歲，冠心病心絞痛史8年，無高血壓史，夜間突發(fā)心前區(qū)疼痛8小時(shí)入院。入院時(shí)血壓為

　　150/90mmHg（20/12kPa），經(jīng)心電圖檢查，診斷急性前壁心肌梗死

　　38.最可能的心電圖表現(xiàn)為

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)異常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.V1～V4出現(xiàn)冠狀T波

　　D.頻發(fā)室性早搏

　　E. Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：心電圖定位V1～V4是前壁，立時(shí)8小時(shí)已有病理性Q波，故選B.

　　39.此時(shí)最具特征性的實(shí)驗(yàn)室改變是

　　A.血清LDH水平增高

　　B.血清GOT（AST）水平增高

　　C.血清GPT（ALT）水平增高

　　D.血清CK-MB水平增高

　　E.血清肌紅蛋白下降

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：血清CK-MB水平在心梗4小時(shí)內(nèi)即增高。

　　40.上述患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，有時(shí)呈短陣室速，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/P>

　　A.靜滴維拉帕米

　　B.口服美西律

　　C.靜脈使用利多卡因

　　D.口服普魯卡因酰胺

　　E.靜點(diǎn)硝酸酯類藥物

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常時(shí)首選的藥物為利多卡因。

　　41.第2日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，體檢心率126次／分，律齊，血壓80/50mmHg，雙肺滿布中小水泡音。此時(shí)患者的心功能分級(jí)為

　　A.Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　B.Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　C.紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　D.紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　E.全心衰竭

　　答案：A

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級(jí)法可分為：Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)有左心衰；Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；Ⅳ級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)改變。此病人已出現(xiàn)心源性休克故選A.

　　42.起病4周后，病人反復(fù)低熱，左肺底部有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)

　　A.肺部感染

　　B.急性心包炎

　　C.感染性心內(nèi)膜炎

　　D.心肌梗死后綜合征

　　E.肺栓塞

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選D.

　　（43～47題共用題干）

　　患者，女性，65歲，因陣發(fā)性胸悶8年，持續(xù)胸痛8小時(shí)收入院。入院時(shí)血壓為150/90mmHg，診斷急性前壁心肌梗死。

　　43.支持診斷的心電圖改變?yōu)?/P>

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)異常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.I、aVL出現(xiàn)肺性P波

　　D.頻發(fā)室性早搏

　　E.三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：V1～V4出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背向上抬高即為急性前壁心梗。

　　44.此時(shí)最具特征性的實(shí)驗(yàn)室改變是

　　A.血清LDH上升

　　B.血清GOT上升

　　C.血清GPT上升

　　D.血清CK-MB上升

　　E.血清肌紅蛋白下降

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：CK-MB是診斷急性心梗特異性最高的血清學(xué)指標(biāo)。

　　45.上述患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，伴短陣室性心動(dòng)過速，此時(shí)最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/P>

　　A.靜推西地蘭

　　B.口服美西律

　　C.靜脈注射利多卡因

　　D.口服普魯卡因胺

　　E.口服妥卡尼

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：利多卡因?yàn)橹委熜墓Ｋ率倚?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常的首選藥，但不主張預(yù)防用藥。

　　46.住院第2日患者出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，體檢心率126次／分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音，血壓90/60mmHg，考慮合并心源性休克。此時(shí)不宜使用

　　A.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

　　B.靜注速尿

　　C.靜滴多巴胺

　　D.靜滴多巴酚丁胺

　　E.皮下注射低分子肝素

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：心源性休克的治療應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥，血管擴(kuò)張藥，激素及洋地黃制劑等，不能使用速尿，否則血壓將進(jìn)一步下降。

　　47.起病4周后，病人反復(fù)低熱，左肺底有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，終時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)

　　A.肺結(jié)核

　　B.尿毒癥

　　C.感染性心內(nèi)膜炎

　　D.心肌梗死后綜合征

　　E.肺栓塞

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選D.

　?。?8～50題共用備選答案）

　　A.異搏定

　　B.洋地黃

　　C.阿托品

　　D.利多卡因

　　E.胺碘酮

　　下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為

　　48.急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速

　　答案：D

　　49.急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律

　　答案：C

　　50.預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)

　　答案：E

　　（51～54題共用備選答案）

　　下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為

　　A.地爾硫卓（硫氮卓酮）

　　B.洋地黃

　　C.阿托品

　　D.利多卡因

　　E.胺碘酮

　　51.急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律

　　答案：C

　　52.預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)

　　答案：E

　　53. 肥厚型梗阻性心肌痛

　　答案：A

　　54.前壁心肌梗死并發(fā)短陣室速

　　答案：D

　?。?5～56題共用備選答案）

　　A.近3個(gè)月內(nèi)勞力誘發(fā)的心絞痛的頻率和程度加重，對(duì)硝酸甘油的需求增加

　　B.心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)無關(guān)，可出現(xiàn)短暫ST段抬高

　　C.心絞痛的發(fā)作與勞累有關(guān)，其性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無改變

　　D.既往無心絞痛或心肌梗死病史，近1～2個(gè)月內(nèi)勞累時(shí)出現(xiàn)心絞痛

　　E.勞累和休息時(shí)均可出現(xiàn)的心絞痛

　　55.穩(wěn)定型心絞痛

　　答案：C

　　56.惡化型勞力性心絞痛

　　答案：A