1.書寫者

　　護理記錄由責任護士書寫，另立專頁。

　　2.護理記錄內(nèi)容

　　（1）病人及家屬對護理的需求（包括生物、心理、社會等方面的健康需求）。

　　（2）護理措施的主要理論依據(jù)。

　?。?）病程中出現(xiàn)的新的護理問題（須反映家庭、社會、環(huán)境對病人身心健康的影響）和修訂護理計劃的依據(jù)。

　　（4）值班護士在觀察病情和執(zhí)行護理措施中需要交待有關內(nèi)容。

　?。?）護理措施實施后，醫(yī)師、病人、家屬對護理效果的反饋。

　?。?）其他各項記錄，如交班小結、接班記錄、轉(zhuǎn)科小結、接收記錄和死亡記錄等。

　?。?）護理部主任、護士長、總責任護士查房時對病情和護理問題或護理診斷的分析、以及護理措施意見，應詳細記錄，記錄時應寫明查房者的職務及全名。

　　3.記錄次數(shù)

　　一般病人每周記錄1～2次，但護理問題或護理診斷發(fā)生變化應隨時記錄，危重病人應連續(xù)記錄。