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病歷書寫規(guī)范——臨床護(hù)理記錄單的書寫要求

2007-03-24 14:33 來源:
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  臨床護(hù)理記錄單常用于危重、搶救、大手術(shù)后,以及特殊治療需嚴(yán)密觀察病情、掌握全面情況和需要記錄出入量的病人。

  1.記錄內(nèi)容及要求

  根據(jù)醫(yī)囑及病情需要,一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應(yīng)、主要搶救措施及特殊護(hù)理等。記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善。內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。字跡清楚端正,不得涂改。眉欄擴(kuò)頁數(shù)必須填寫完整。

  2.記錄方法

 ?。?)用藍(lán)黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng):姓名、病室、床號(hào)、診斷、住院號(hào)等。晨7時(shí)至晚6時(shí)用藍(lán)黑墨水筆記錄。 晚6時(shí)至次時(shí)晨7時(shí)用紅墨水筆記錄。

 ?。?)白班于下午6時(shí)做出入量小計(jì)(畫一藍(lán)橫線,小結(jié)日間出入量),夜班護(hù)士于晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)出入量(畫一紅橫線,總結(jié)后,再畫一紅橫線)。并用紅筆填入體溫單相應(yīng)格內(nèi)。

 ?。?)每班護(hù)士應(yīng)于交班前在“病情變化”欄內(nèi)簽名,以示負(fù)責(zé)。

 ?。?)病人出院后應(yīng)將臨床護(hù)理記錄單歸病案內(nèi)。

  (5)出入液量記錄:某些特殊病人須記錄24小時(shí)攝入和排出液量,這對(duì)了解病情、協(xié)助診斷、決定治療起很重要的作用。

  每日攝入量:包括每日飯水量、食物中的含水量,輸入液量、輸血量等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量,可用量杯或已測(cè)過容量的容器。固體食物記錄其單位數(shù)目,如饅頭兩個(gè)、餅干兩塊、米飯1碗,并折算記錄其含水量(見附錄3)。

  每日排出量:包括糞便量和尿量。對(duì)尿失禁的病人應(yīng)設(shè)法保留尿液,以求尿量準(zhǔn)確;自行排尿者,應(yīng)記錄每次尿量或?qū)⒚看文蛄考性谝粋€(gè)容器內(nèi),定時(shí)測(cè)量記錄。對(duì)其他排出液,如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、涌出物,穿刺液(如腦、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如膽汁引流)等,也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。

  床頭應(yīng)掛上記出入量的標(biāo)志,便于工作人員了解和及時(shí)記錄。

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