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病歷書寫規(guī)范——醫(yī)囑單的書寫要求

2007-03-24 14:37 來源:
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 ?。?)醫(yī)囑按時間順序抄寫在醫(yī)囑單上,每行醫(yī)囑頂格書寫,第一個字應(yīng)對齊;一行未寫完的內(nèi)容,書寫第二行時應(yīng)后移一格;如第二行仍未寫完,第三行應(yīng)與第二行第一個字對齊。

  (2)長期醫(yī)囑應(yīng)抄寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),寫明日期和具體時間;停止醫(yī)囑,則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫上日期和具體時間。

 ?。?)長期備用醫(yī)囑(PRN)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間;每執(zhí)行一次后,均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。

 ?。?)臨時醫(yī)囑抄寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi),寫上執(zhí)行時間。

 ?。?)臨時備用醫(yī)囑(SOS)執(zhí)行后,抄在臨時醫(yī)囑欄內(nèi),未用者不予抄寫。

 ?。?)藥物過敏試驗后,應(yīng)將結(jié)果填寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)。陽性反應(yīng)者應(yīng)用紅墨水筆注明“+”,以示重視,記入體溫單,并在應(yīng)頭卡、門診病歷卡上做醒目標志。執(zhí)行者在醫(yī)囑本相應(yīng)欄內(nèi)簽名。

  (7)醫(yī)囑已抄寫后又作廢,用藍黑墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“作廢。

  (8)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時,在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑;如系重整醫(yī)囑,則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫(yī)囑欄內(nèi)寫上“整理醫(yī)囑”及日期。整理醫(yī)囑時,必須整理和準確抄錄有效的長期醫(yī)囑,并寫原開醫(yī)囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫(yī)囑整理在前面,治療醫(yī)囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格,用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。

 ?。?)病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡,應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院及死亡通知時間,停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。

  (10)認真執(zhí)行查對制度,醫(yī)囑處理完畢,需每班核對,每周總核對一次,并由核對者簽名和登記。

 ?。?1)醫(yī)囑較多、一張醫(yī)囑單不夠記錄時,可續(xù)一頁,未用完部分仍按原格式依次抄錄。

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