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病歷書寫規(guī)范——護(hù)理計(jì)劃單的書寫要求

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  護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷而設(shè)計(jì)的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計(jì)劃,是臨床進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的依據(jù)。

  護(hù)理計(jì)劃的要求和內(nèi)容如下:

 ?。?)一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長指定的病人應(yīng)書寫護(hù)理計(jì)劃單。

  (2)確定護(hù)理目標(biāo):根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷,由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo),即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。

 ?。?)制訂護(hù)理措施:按護(hù)理問題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施,護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要,不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

 ?。?)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行,下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。

 ?。?)責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋,及時(shí)做出評(píng)價(jià),并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目;對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。

  (6)病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷,應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施,以滿足病人護(hù)理上需求。

  (7)總責(zé)任護(hù)士(護(hù)師以上人員)、護(hù)士長應(yīng)定期進(jìn)行階段評(píng)價(jià)。

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