醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級主管護(hù)師：《答疑周刊》2016年22期

【外科護(hù)理學(xué)】

【問題】燒傷面積？

【解答】成人體表面積中國九分法

部位	成人各部位面積（%）	小兒各部位面積（%）
頭頸	9×1＝9（發(fā)部3面部3頸部3）	9＋（12－年齡）
雙上肢	9×2＝18（雙手5雙前臂6雙上臂7）	9×2
軀干	9×3＝27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）	9×3
雙下肢	9×5＋1＝46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）	46－（12－年齡）

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】

【問題】體位引流知識點(diǎn)，老師幫忙總結(jié)一下？

【解答】體位引流

（1）引流宜在飯前進(jìn)行，早餐清醒后立即進(jìn)行效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后1～2小時(shí)進(jìn)行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。

（2）依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。

（3）引流時(shí)間可從每次5～10分鐘加到每次15～20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰，同時(shí)叩患部以提高引流效果。

（4）引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量及性質(zhì)。

（5）引流過程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流；痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時(shí)涌出過多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。

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【問題】什么是吸氣性呼氣性呼吸困難？

1、吸氣性呼吸困難：常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。如腫瘤、氣管異物、喉頭水腫等；

2、呼氣性呼吸困難：主要是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性細(xì)支氣管炎等。

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【問題】老師能把婦產(chǎn)科、內(nèi)科的疾病突出臨床表現(xiàn)和重點(diǎn)檢查手段總結(jié)一下嗎？

【解答】【急性盆腔炎輔助檢查】

1.宮頸或陰道分泌物檢查 有淋菌和（或）結(jié)核菌感染。

2.血液檢查 血沉增快，白細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白增高。

3.影像學(xué)檢查 有盆腔或輸卵管積液、輸卵管卵巢腫物。

4.后穹隆穿刺 懷疑盆腔膿腫時(shí)行此項(xiàng)檢查。

【宮頸糜爛輔助檢查】

1.陰道分泌物懸滴法 顯微鏡下找滴蟲，及多形核白細(xì)胞。

2.宮頸分泌物涂片檢查 行革蘭染色查找淋茵，此法女性病人的檢出率低。

3.培養(yǎng)法 陽性率較高，同時(shí)可做藥敏實(shí)驗(yàn)。

4.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 此方法靈敏度高，特異性強(qiáng)，是檢測和確診淋病奈氏菌感染的主要方法。

【宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查】

（1）已婚婦女每年一次宮頸癌篩查。

（2）宮頸及宮頸管炎癥需除外惡變者。

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【功能失調(diào)性子宮出血】

輔助檢查

1.婦科檢查 盆腔檢查無器質(zhì)性病灶發(fā)現(xiàn)。

2.診斷性刮宮（簡稱診刮） 通過診刮達(dá)到止血及明確子宮內(nèi)膜病理診斷的目的。

3.宮腔鏡檢查 可直視病變部位取活檢以診斷宮腔病變。

4.基礎(chǔ)體溫測定 了解有無排卵。

5.宮頸黏液結(jié)晶檢查 判斷有無排卵。

6.陰道脫落細(xì)胞涂片檢查 可了解有無排卵及雌激素水平。

7.激素水平測定 測定血清孕酮值，了解有無排卵；測定血催乳素及甲狀腺素，可排除其他內(nèi)分泌疾病。

1.妊娠試驗(yàn) 用免疫學(xué)方法測定受檢者血或尿中hCG含量，協(xié)助診斷早期妊娠。

2.超聲檢查 是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。用超聲多普勒儀能聽到有節(jié)律、單一高調(diào)的主音，胎心率多在120～160次/分，可確診為早期妊娠且為活胎，最早出現(xiàn)在妊娠1周時(shí)。

3.黃體酮試驗(yàn) 每日肌注黃體酮20mg，連用3～5日，若停藥后超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。停藥后3～7日內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，排除早孕可能。

4.基礎(chǔ)體溫測定 雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不見下降者，早期妊娠的可能性大。高溫相持續(xù)3周以上，早孕的可能性更大。

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【各種陰道感染的治療方法】

滴蟲陰道炎

若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。確診后，治療原則為殺滅陰道滴蟲，恢復(fù)陰道正常狀態(tài)，防止復(fù)發(fā)。此癥常在月經(jīng)期后復(fù)發(fā)，治療后應(yīng)在每次月經(jīng)干凈后復(fù)查1次，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期均是陰性稱治愈。夫妻雙方要同時(shí)治療，切斷直接傳播途徑。

1.局部治療 先用0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高錳酸鉀溶液陰道灌洗，每日1次，7～10日為一療程。然后陰道用藥，如甲硝唑等，置陰道穹隆部，10日為一療程。

2.全身治療 口服甲硝唑400mg/次，每日3次×7日。偶有胃腸道不良反應(yīng)，妊娠期、哺乳期婦女慎用。

護(hù)理措施

1.做好衛(wèi)生宣傳，積極開展普查普治。

2.保持外陰清潔、干燥，避免搔抓外陰以免皮膚破損，病人用物應(yīng)煮沸消毒5～10分鐘以消滅病原體，避免交叉感染。

3.指導(dǎo)病人用藥的方法，口服甲硝唑可有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)停藥。陰道灌洗要注意溫度、濃度、方法。

4.治療期間禁止性生活。

5.甲硝唑能通過乳汁排泄，哺乳期婦女在用藥期間及用藥后24小時(shí)內(nèi)不宜哺乳。

6.囑病人堅(jiān)持治療及隨訪，直至癥狀消失。

7.已婚者還應(yīng)檢查男方是否有生殖器滴蟲病，前列腺液有無滴蟲，若為陽性，需同時(shí)治療。

外陰陰道假絲酵母菌病

治療原則

1.消除病因 積極治療糖尿病，長期應(yīng)用廣譜抗生素、雌激素、皮質(zhì)類固醇者應(yīng)停藥。

2．陰道用藥制霉菌素栓劑、克霉唑栓劑、咪康唑栓劑置于陰道內(nèi)。每晚1?；?片連用7～10日。

3.陰道灌洗 用2%～4%碳酸氫鈉陰道灌洗或坐浴，每日1次，10次為一療程。

4.全身用藥 伊曲康唑200mg/次，1次/日，連用3～5日。

護(hù)理措施

1.加強(qiáng)健康教育，積極治療糖尿病，正確使用抗生素、雌激素，避免誘發(fā)假絲酵母菌陰道炎。

2.每日清洗外陰、更換內(nèi)褲。切忌搔抓。內(nèi)褲應(yīng)煮沸消毒。

3.陰道灌洗注意藥液濃度和治療時(shí)間，溫度一般40℃。

4.孕婦要積極治療，否則陰道分娩時(shí)新生兒易被傳染患鵝口瘡。

5.假絲酵母菌陰道炎常在月經(jīng)前復(fù)發(fā)，治療后應(yīng)在月經(jīng)前復(fù)查白帶。對復(fù)發(fā)病例應(yīng)檢查原因。

6.對有癥狀的性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，無癥狀者無需治療。

老年性陰道炎

治療原則

1.增加陰道內(nèi)酸度抑制細(xì)菌生長 用0.5%醋酸或1%乳酸陰道灌洗，每日1次。灌洗后局部應(yīng)用抗生素。

2.增加陰道抵抗力 全身用藥可口服尼爾雌醇或小劑量雌激素。局部用藥可陰道涂抹雌激素軟膏。乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌病人慎用雌激素制劑。

子宮頸炎癥

慢性子宮頸炎以局部治療為主，在治療前需常規(guī)做子宮頸刮片甚至活組織檢查，排除早期宮頸癌。

1.物理治療 是宮頸糜爛最常用的有效治療方法。治療方法有激光、冷凍、微波療法等。宮頸腺囊腫也可用物理治療。治療時(shí)機(jī)是月經(jīng)干凈后3～7日之內(nèi)。

2.藥物療法 適宜于子宮頸糜爛面小、炎癥浸潤較淺者。現(xiàn)在多用康婦特栓劑每日放入陰道一枚，連續(xù)7～10日。也可用中藥治療。宮頸黏膜炎局部治療效果不佳需全身治療，治療前取子宮頸管分泌物做藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果采用抗感染藥物。

3.手術(shù)療法 宮頸息肉可手術(shù)摘除。

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呼吸系統(tǒng) 肺部體征

慢性支氣管炎

急性發(fā)作期可在肺底聞及散在的干、濕啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼氣延長，伴哮鳴音。

慢性阻塞性肺氣腫

早期僅有慢性支氣管炎體征。典型肺氣腫病人的胸廓呈桶狀；呼吸運(yùn)動減弱，兩側(cè)語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕啰音?；颊吆粑M(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。

支氣管哮喘

發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silent chest）。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。

慢性肺源性心臟病

肺、心功能代償期

有不同程度發(fā)紺和肺氣腫的體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2＞A2，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示右心室肥大。部分病人因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。

肺、心功能失代償期（包括急性加重期）

1.呼吸衰竭 ①癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)；②體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

2.右心衰竭 ①癥狀；氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心等；②體征：發(fā)紺更明顯，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

支氣管擴(kuò)張癥

早期可無異常肺部體征。典型變化為病變部位持續(xù)存在濕啰音，部分病人有杵狀指（趾）、貧血。如合并肺炎、肺膿腫、肺氣腫等則出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

肺炎

早期肺部無明顯異常體征。肺實(shí)變時(shí)，觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀呼吸音等實(shí)變體征。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。

支原體肺炎

體征多不明顯，與X線征不相稱。可有肺部干、濕啰音，無管狀呼吸音。

肺結(jié)核

多數(shù)無陽性體征。干酪樣肺炎時(shí)，可有實(shí)變體征。結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征。

肝癌

1.實(shí)驗(yàn)室檢查 甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。

2.影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小的病變，診斷正確率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。

CT和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90%以上。

3.肝穿刺活組織檢查 多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義。肝血管瘤禁止采用該項(xiàng)檢查。

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糖尿病輔助檢查

1.尿糖測定 尿糖陽性可為糖尿病判斷提供重要線索。

2.血糖測定 空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol／L和（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可診斷為糖尿病。

3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。試驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時(shí)取靜脈血測血糖。

4.糖化血紅蛋白測定 糖化血紅蛋白測定可反映糖尿病病人近2～3個(gè)月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。

5.血漿胰島素和C肽測定 有助于了解胰島β細(xì)胞儲備功能。

空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。

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【呼吸系統(tǒng)疾病X線改變】整理如下：

慢性支氣管炎

X線檢查 可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。

慢性肺源性心臟病

X線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。如右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。

支氣管擴(kuò)張癥

X線檢查 可見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增多或增粗，典型者可見不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。高分辨率CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊性改變，目前已是主要診斷方法。

肺炎鏈球菌肺炎

X線胸片 早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

肺炎支原體肺炎

肺部X線分為4種改變：1）肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)；2）支氣管肺炎改變；3）間質(zhì)性肺炎改變；4）均一的實(shí)變影。

哮喘

X線檢查 哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見肺紋理 增加和炎性浸潤陰影。

胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。

原發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。

X線檢查是診斷氣胸的重要方法。X線胸片可見患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見氣液平面。

急性呼吸窘迫綜合征

X線胸片 早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之 出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合 肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

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【潰瘍輔助檢查輔助檢查】

1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 是確診消化性潰瘍的首選檢查方法，是評定潰瘍的活動程度、有無惡變以及療效的最佳方法，并能通過活檢管道取活體組織作病理檢查。

2.X線鋇餐檢查 適用于胃鏡檢查有禁忌或者不接受胃鏡檢查者，發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù)，對潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部變形均為間接征象，僅提示有潰瘍的可能。

3.幽門螺桿菌檢查 因?yàn)榇隧?xiàng)檢查對消化性潰瘍治療方案的選擇有指導(dǎo)意義，已將該檢查列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。采用活體組織做尿素酶試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)，組織涂片等侵入性方法，還有13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查等非侵入性方法。

4.胃液分析 胃潰瘍病人胃酸分泌正?；蛏缘停?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/shierzhichangkuiyang/" target="_blank" title="十二指腸潰瘍" class="hotLink">十二指腸潰瘍胃酸分泌過多。一般僅在疑有促胃液素瘤時(shí)作鑒別診斷用。

5.大便隱血試驗(yàn) 活動期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗(yàn)呈陽性，但應(yīng)注意排除假陽性。

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【肺結(jié)核檢查】

輔助檢查

1.痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。

2.影像學(xué)檢查 胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。肺部CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺部病變。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 測定人體是否受過結(jié)核菌感染。目前多采用PPD。通常取0.1ml，即5結(jié)素單位（TU）于左前臂屈側(cè)中、上1/3交界處作皮內(nèi)注射，注射后48～72小時(shí)測量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm或不足20mm出現(xiàn)水皰、壞死為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定患病。若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，須予治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病人、營養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人。

4.纖維支氣管鏡檢查 對本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。

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【系統(tǒng)性紅斑狼瘡】最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是抗雙鏈DNA抗體陽性。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查自身抗體

①抗核抗體（ANA）敏感性為95％，但特異性差；

②抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體特異性高達(dá)95％，敏感性僅70％，對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價(jià)值大，本抗體滴度高者常有腎損害；

③抗Sm抗體特異性高，但敏感性較低。

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【腎病綜合征診斷依據(jù)】

（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血漿白蛋白低于30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。

（一）尿常規(guī)：尿中除有大量蛋白外可有透明管型或顆粒管型有時(shí)也可有脂肪管型Ⅱ型：離心尿紅細(xì)胞＜10個(gè)/HP；Ⅱ型＞10個(gè)/HP

（二）選擇性蛋白尿及尿中C3FDP測定：Ⅰ型為選擇性蛋白尿尿C3及FDP值正常Ⅱ型為非選擇性蛋白尿尿C3及FDP值往往超過正常

（三）血生化檢查：除血漿總蛋白降低外白/球可倒置血膽固醇Ⅰ型增高Ⅱ型可不增高

（四）血沉增速：常為40-80mm/h,血沉增速多與浮腫相平行

（五）蛋白電泳：α2或β可明顯增高α1γ球蛋白多數(shù)較低

（六）腎功能檢查：Ⅰ型正常Ⅱ型有不同程度的異常

（七）腎活體組織檢查：可通過超微結(jié)構(gòu)及免疫病理學(xué)觀察以提供組織形態(tài)學(xué)依據(jù)

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