流行性出血熱——一文搞定中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師傳染病重要考點，21年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師傳染病考點分享給大家，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理。傳染病學(xué)可能考慮今年疫情的原因，題目數(shù)量也有所增加。備考中建議西醫(yī)基礎(chǔ)較差的同學(xué)，一定多看幾遍基礎(chǔ)課，課下多做練習(xí)多總結(jié)，逐步提高。

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流行性出血熱

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病。

臨床上以發(fā)熱、低血壓休克和腎損害為主要表現(xiàn)。

要點一　病原學(xué)

漢坦病毒屬于布尼亞病毒科漢坦病毒屬，為單股負(fù)鏈RNA病毒。

在我國流行的主要是I型、II型。

要點二　流行病學(xué)

（一）傳染源

漢坦病毒具有多宿主性和動物源性，其中以鼠類為主要傳染源。

在我國是黑線姬鼠（野鼠型）、褐家鼠（家鼠型）等。

雖然患者早期的血、尿中攜帶病毒，但人不是主要的傳染源。

（二）傳播途徑

病毒通過鼠等宿主動物的血及唾液、尿、糞便等排出，主要傳播途徑有：

1.呼吸道傳播：含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道吸入感染。

2.消化道傳播：進食被染毒鼠排泄物污染的食物后感染。

3.接觸傳播：被鼠類咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液而感染。

4.垂直傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。

5.蟲媒傳播：寄生于鼠類身上的革螨或恙螨可通過叮咬人而傳播。

（三）易感人群

人群普遍易感。

感染后多顯性發(fā)病，隱性感染率較低。

青壯年發(fā)病率高。

病后可獲持久免疫。

（四）流行特征

1.地區(qū)性

本病流行廣泛，主要分布在歐亞兩大洲，我國疫情最重，發(fā)病人數(shù)占全球的90%。

本病好發(fā)于我國海拔500m以下的地區(qū)，主要分布在豐水帶、多水帶和過渡帶的農(nóng)業(yè)區(qū)。

2.季節(jié)性和周期性

全年均有散發(fā)，但有明顯的季節(jié)高峰。

野鼠型發(fā)病以秋冬季為多，家鼠型發(fā)病以春夏季為多。

3.人群分布

各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病的多少與接觸傳染源的機會多少有關(guān)。

發(fā)病以青壯年為主，兒童極少見。

男性多于女性，野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。

要點三　發(fā)病機制與病理

（一）發(fā)病機制

1.病毒直接作用

在病毒血癥期，幾乎所有的臟器組織中均可檢出漢坦病毒抗原。侵入人體后可隨血流侵襲全身的小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板、單核細(xì)胞，并在其中繁殖，造成小血管和毛細(xì)血管的損傷，導(dǎo)致多器官病理損害和功能障礙。

2.免疫損傷作用

病毒釋放的抗原與機體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成大量的免疫復(fù)合物，沉積于腎、血管壁等處，在補體的參與下引起相應(yīng)器官和組織的炎癥和損傷。

（二）病理

流行性出血熱的基本病理變化為全身小血管和毛細(xì)血管變性、壞死。

以腎臟病變最明顯。

要點四　臨床表現(xiàn)

本病潛伏期為4～46日，一般為7～14日。

典型患者的臨床經(jīng)過可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期等五期。

1.發(fā)熱期

主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎臟損害。

起病急驟，突然畏寒、發(fā)熱，體溫在1-2日內(nèi)可達39℃～40℃，熱型多為弛張熱或稽留熱，一般持續(xù)3～7日。

同時出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，周身酸痛，常有典型的“三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛，常伴較突出的胃腸道癥狀。

毛細(xì)血管損傷主要表現(xiàn)為“三紅”征：顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，酒醉貌。

2.低血壓休克期

主要為低血容量休克的表現(xiàn)。

一般發(fā)生于第4-6病日，遲者可于8-9日出現(xiàn)。

熱退后病情反而加重是本期的特點。

體溫開始下降或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。

3.少尿期

少尿期與低血壓休克期常無明顯界限，兩者經(jīng)常重疊或接踵而至，也可由發(fā)熱期直接進入少尿期。

少尿期多發(fā)生于第5～8病日，持續(xù)時間一般為2～5日。

4.多尿期

多尿期一般出現(xiàn)在病程第9～14日，持續(xù)時間一般為7～14日，短者1日，長者可達數(shù)月之久。

本期腎臟損害逐漸修復(fù)，腎小球濾過功能恢復(fù)，但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)，加上尿素氮等代謝產(chǎn)物潴留引起高滲性利尿作用，以致尿量顯著增多。

在本期水電解質(zhì)紊亂達到高峰，常見低鈉血癥、低鉀血癥，甚至可再次引發(fā)休克。

5.恢復(fù)期

一般在病程的3～4周開始，隨著腎功能的恢復(fù)，每日尿量逐漸恢復(fù)至2000mL以內(nèi)。

癥狀逐漸消失，精神及食欲好轉(zhuǎn)，完全康復(fù)尚需1～3個月。

要點五　實驗室檢查與其他檢查

（一）—般粒査

1.血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)第3病日后逐漸升高，可達（15～30）x109/L。

血紅蛋白和紅細(xì)胞發(fā)熱后期至低血壓休克期血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)升髙，可達150g/L和5.0x1012/L以上。

血小板從第2病日起開始減少，一般在（50～80）x109/L左右，休克期與少尿期最低，并可見異型血小板。

2.尿常規(guī)

尿蛋白第2病日即可出現(xiàn)，第4～6病日尿蛋白常達（+++）或（++++），如突然出現(xiàn)大量尿蛋白則有助于診斷。

3.血液生化檢查

多數(shù)患者在低血壓休克期，少數(shù)患者在發(fā)熱后期，尿素氮和肌酐開始升高，多尿移行期末達高峰，多尿后期開始下降。

發(fā)熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。

血鉀在少尿期多升高，其他期多降低。

4.凝血功能檢查

發(fā)熱期開始血小板減少及功能異常。

若出現(xiàn)DIC，血小板常減少至50×109/L以下。

5.其他檢查

（1）心電圖可出現(xiàn)竇性心動過緩或過速、傳導(dǎo)阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)。高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波等。

（2）眼壓明顯增高者常預(yù)示為重癥。腦水腫患者可見視乳頭水腫。

（3）胸部X線檢查約30%的患者有肺水腫、淤血表現(xiàn)，約20%的患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng)。

（二）血清學(xué)檢査

特異性抗體檢測：發(fā)病第2日即能檢出特異性抗體IgM1：20為陽性，為臨床常用的早期診斷依據(jù)。

IgG抗體1：40為陽性或1周后兩次抗體滴度上升4倍或以上有診斷意義。

（三）病原學(xué)檢査

應(yīng)用RT-PCR檢測漢坦病毒RNA，敏感性高，有早期診斷價值。

要點六　診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.流行病學(xué)資料

在流行地區(qū)、流行季節(jié)，最長潛伏期內(nèi)有疫區(qū)逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史。

2.臨床表現(xiàn)

包括發(fā)熱、出血、腎損害三大主癥，“三紅”，“三痛”，熱退病情反而加重，有臨床五期經(jīng)過等。

3.實驗室檢查

外周血WBC增多，早期出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞（>7%）與血小板減少；

尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加，如見膜狀物及包涵體更有助于診斷。

血清特異性抗體IgM陽性，血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽性可確定診斷。

（二）鑒別診斷

發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別；

低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎等相鑒別；

少尿期應(yīng)與急性腎小球腎炎及其他原因引起的急性腎衰竭相鑒別；

出血明顯者需與消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜及其他原因所致DIC等鑒別；

腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。

要點七　治療

早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療和少搬動（“三早一少”）是關(guān)鍵。治療以綜合療法為主，早期可應(yīng)用抗病毒治療。

治療中要注意防治休克、出血、腎衰竭和繼發(fā)感染。

（一）發(fā)熱期

1.抗病毒

發(fā)病3日內(nèi)可給予利巴韋林，每日1g，靜脈滴注，療程3～5日，可抑制病毒，減輕病情和縮短病程。

2.減輕外滲

應(yīng)早期臥床休息。為降低血管通透性，可給予蘆丁、維生素C、輸注平衡鹽液等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250mL，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

3.改善中毒癥狀

高熱以物理降溫為主，慎用發(fā)汗退熱藥，以防大汗進一步喪失血容量；中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg，靜脈注射；嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺10mg，肌內(nèi)注射。

4.預(yù)防DIC

給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注，以降低血液黏滯度。

（二）低血壓休克期

主要是抗休克，力爭穩(wěn)定血壓，預(yù)防重要臟器衰竭。

1.補充血容量

2.糾正酸中毒

3.使用血管活性藥物

4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

5.強心

（三）少尿期

治療以穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導(dǎo)瀉和透析治療為主。

目前常用腹膜透析和血液透析，以血液透析效果更佳。

透析指征為少尿持續(xù)4日以上或無尿24小時以上，并存在以下情況之—者：①尿素氮＞28.56mmol/L。②高分解狀態(tài)，尿素氮每日升高＞7.14mmol/LD③血鉀＞6mmol/L，心電圖有T波高聳等高鉀表現(xiàn)。④高血容量綜合征或伴水腫者。⑤極度煩躁不安或伴腦水腫者。

（四）多尿期

移行期和多尿早期的治療同少尿期。

多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。

（五）恢復(fù)期

應(yīng)注意補充營養(yǎng)，適當(dāng)休息，逐步恢復(fù)活動量。

出院后仍應(yīng)休息1～2個月。

（六）積極防治并發(fā)癥

病程中應(yīng)積極防治腔道大出血、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征及各種繼發(fā)感染等。

要點八　預(yù)防

1.控制傳染源

防鼠、滅鼠是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施。

2.切斷傳播途徑

注意食品衛(wèi)生，防止食品被鼠類污染；注意個人防護，不用手接觸鼠及其排泄物；注意滅螨。

3.保護易感人群

疫區(qū)內(nèi)高危人群可接種疫苗。

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