“書寫醫(yī)療文書的基本要求”相信是準備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整

1.用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭。也不能剪貼。用雙橫線，加蓋名章。

2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號。

3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要使用民家語言。

4.病歷完成的時限：大病歷在入院后24小時內(nèi)完成。首次病程在8小時內(nèi)。

5.重癥患者紀錄時間具體到幾時幾分。

6.一張紙多處修改，須重抄。

7. 現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認簽名。

8.填寫病歷紙上所列出的要求，如：住院號，科室。

9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項書寫，下行空四格書寫“初步診斷”，按主次列出疾病名稱在右下方簽全名無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名。3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。

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