本文小編給大家分享醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)：醫(yī)療文書書寫的基本要求，歡迎查看。

基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

1.用藍(lán)黑墨水藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字體工整、清晰、書寫整潔，不能涂抹擦拭，也不能剪貼。用雙橫線，加蓋名章。

2.病人敘述的疾病名稱，須加雙引號醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。

3.文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不要使用民家語言4.病歷完成的時(shí)限：大病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程在8小時(shí)內(nèi)。

5.重癥患者紀(jì)錄時(shí)間具體到幾時(shí)幾分。

6.一張紙多處修改，須重抄。

7.現(xiàn)病史記錄完成后要及時(shí)完成病史確認(rèn)簽名。

8.填寫病歷紙上所列出的要求，如：住院號，科室

9.然后按主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)？茩z查、輔助檢查等逐項(xiàng)書寫，下行空四格書寫“初步診斷”，按主次列出疾病名稱，在右下方簽全名（無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名）。3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫“確定診斷”。

編輯推薦：

按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄

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