醫(yī)聯(lián)體大家都不陌生，是一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體，以實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決看病難的問題，其實醫(yī)聯(lián)體并不是一個新生事物，上世紀(jì)八十年代就有多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。新醫(yī)改之后，“醫(yī)聯(lián)體”又再次進(jìn)入大家的視線，而且再次成為醫(yī)改新模式之一，被賦予新時期的重任。

李克強總理今年在人大會議上再次提出，“健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。

目前幾乎在醫(yī)聯(lián)體實行的三甲醫(yī)院門診人數(shù)都在減少，北京市醫(yī)改正式啟動首日，門診急診量同比減少17.7%，門診急診藥占比下降了7.7%.這些都是醫(yī)藥分開、醫(yī)聯(lián)體落地實行、分級診療推行取得的綜合成效。政策的制定和出發(fā)是為了讓技術(shù)“跑”基層醫(yī)院，而不用患者“追”三甲醫(yī)院。

今年年初，北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會表示，北京加強分級診療制度建設(shè)，已建立53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，以高血壓等四類慢病和老年人為突破口，加強轉(zhuǎn)診服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。建立3753個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，簽約385.4萬戶、775.5萬人。在北京，一些知名的民營醫(yī)院，比如美資的和睦家醫(yī)院，也被納入以公立三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體。

盡管醫(yī)聯(lián)體模式取得了一些成效，但是反對的聲音也很強，我們同時也看到了醫(yī)聯(lián)體存在的瓶頸。

三甲醫(yī)院是在攻城拔寨？

三甲醫(yī)院借醫(yī)聯(lián)體繼續(xù)擴張，上轉(zhuǎn)多、下轉(zhuǎn)少，病人繼續(xù)向三級醫(yī)院集中，或是聯(lián)而不合，互相不轉(zhuǎn)。

有利益關(guān)系的緊密型醫(yī)聯(lián)體，直接把基層醫(yī)療納入到三甲醫(yī)院組建的醫(yī)院集團(tuán)中，成為三級醫(yī)院的分院?；鶎俞t(yī)療成為三甲醫(yī)院的分支機構(gòu)之后，會不會將降低基層醫(yī)療的運營效率、提高其運營成本和醫(yī)療開支？如果出現(xiàn)這樣的情況，應(yīng)該是與醫(yī)聯(lián)體的初衷不符的。

實際上，如今的“醫(yī)聯(lián)體”就是一種市場擴張。不少大醫(yī)院的院長認(rèn)為：“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)。”不難看出，“攻城拔寨”乃公立醫(yī)院指導(dǎo)思想與發(fā)展原則。

一名醫(yī)生告訴藍(lán)鯨健康：“醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，主要由?？漆t(yī)生組成，?？漆t(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實現(xiàn)最好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機構(gòu)變成病患抽水機。國際上的經(jīng)驗亦表明，專科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費用高，而質(zhì)量卻并不一定高。”

沒有利益相關(guān)的松散型醫(yī)療聯(lián)合體，大多就是一對矛盾體，高等的三甲醫(yī)院不需要基層向自己轉(zhuǎn)病人，病人自己會去門診大廳排隊。他們倒是不介意向基層轉(zhuǎn)一些康復(fù)和開藥的病人，但是患者不愿意去，他們當(dāng)然更不介意這些患者繼續(xù)在本院治療、開藥。

中等的三級醫(yī)院非常希望從基層醫(yī)療轉(zhuǎn)病人上來，但轉(zhuǎn)不上來?；颊呷绻ナ〕强床。瑢幙扇ジ叩热揍t(yī)院，才不會因為縣級醫(yī)院和省城某個三級醫(yī)院成立了醫(yī)聯(lián)體，就去那家醫(yī)院看病。

醫(yī)聯(lián)體的本意是三級醫(yī)院的專家?guī)椭嵘鶎俞t(yī)療的診療水平，幫他們留住患者，大部分人都是無利不起早，如此幫扶基層的動機在哪里呢？

三甲醫(yī)院醫(yī)生工作都很繁忙，不管是大病小病、生人熟人，是病就要看。門診病人越多意味著手術(shù)臺上、病床上的病人也越多，病人越多意味著名利兼收，這種情況下誰會關(guān)心患者“應(yīng)該”去哪里看?。亢芏噌t(yī)院以行政命令，逼迫醫(yī)生去幫扶基層，不下基層就停處方權(quán)，不下基層就不能晉升，不下基層就扣獎金……被逼到基層去的專家醫(yī)生，能幫到基層多少？

就算有醫(yī)院從上到下都真愿意幫扶基層，這些醫(yī)院往往都不知道究竟該如何幫扶基層？三級醫(yī)院的診療思路和管理方法未必適合基層，而且這些幫扶也不是短時間內(nèi)就能達(dá)成目標(biāo)的。

基層醫(yī)療還未必愿意接受大醫(yī)院的幫扶。很多三級醫(yī)院的醫(yī)生在幫扶基層的過程中目的性過強，只想著為自己增加患者，導(dǎo)致有基層醫(yī)院醫(yī)生發(fā)牢騷說：這些大醫(yī)院醫(yī)生不是來幫扶我們的，而是來掠奪我們的——還嫌我們的病人不夠少嗎？

醫(yī)聯(lián)體出路在哪里

今年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求試點城市至少建一個醫(yī)聯(lián)體。國務(wù)院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)計委副主任王賀勝表示，截至2016年年底，全國已有205個地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體試點工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上。

醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步推廣的趨勢不容置疑。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕曾表示，當(dāng)前“醫(yī)聯(lián)體”模式所面臨的問題是，雖然政府提出要實現(xiàn)“醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用”，但在操作過程中，并沒有建立起合理的利益分配機制和激勵機制，讓各方都能在合理范圍內(nèi)賺到錢。

要想醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮作用，光靠政策是不夠的，“第三者”——比如藥企的介入和調(diào)節(jié)也許可能提供一些幫助。

如果藥企想讓自己的慢病患者人群留在基層，就可以做一些項目，給三級醫(yī)院的專家持續(xù)幫扶基層的動機——可以是培訓(xùn)基層醫(yī)生的學(xué)術(shù)服務(wù)費，可以是增加需要的目標(biāo)患者。

基層診療水平的提升不是一兩次培訓(xùn)就能解決的，雙方都有效益的幫扶才能持久，效益應(yīng)該體現(xiàn)在患者的交換：把常見和多發(fā)的慢病留在基層，把疑難重癥轉(zhuǎn)診到持續(xù)幫扶基層的那家三級醫(yī)院。難點在于如何界定“常見多發(fā)的慢病”和“疑難重癥”之間的大部分病種，例如同時有高血壓和冠心病的病人，同時有糖尿病又有周圍神經(jīng)病變的病人，應(yīng)該歸屬哪類？

利用藥企、保險公司的調(diào)節(jié)作用，尤其是保險公司的調(diào)節(jié)作用，有可能更明確界定基層醫(yī)療和三級醫(yī)院各自的“目標(biāo)患者”。基本的前提是：基層醫(yī)療需要增加患者，三級醫(yī)院則需改變患者的結(jié)構(gòu)。