2020年國家鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師資格實踐技能考試新冠肺炎防控健康調(diào)查表

2020-06-24 15:37 來源：醫(yī)學教育網(wǎng)

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2020年國家鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師資格實踐技能考試新冠肺炎防控健康調(diào)查表，有很多地區(qū)技能考試的時候需要填寫此表，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理表格如下：

2020年國家醫(yī)師資格實踐技能考試新冠肺炎防控健康調(diào)查表

姓名：性別：

身份證號碼：手機號碼：

1	電子健康碼	綠碼 ¨黃碼 ¨紅碼 ¨
2	考前14天內(nèi)您是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉癥狀？	否	發(fā)熱¨（ ℃）咳嗽¨腹瀉 ¨
3	考前 14 天內(nèi)您是否有高、中風險地區(qū)旅居史？	否	是（返回時間：年月日地點：）
4	考前21天內(nèi)您是否有出境史？	否	是（返回時間：年月日地點：）
5	您是否為武漢市常住居民新近來衡？	否	是（返回時間：年月日地點：）
6	近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸境外歸國或中高風險地區(qū)返回人員？	否	是（接觸時間：年月日）
7	近14天內(nèi)同住家庭成員是否接觸新冠肺炎確診病例或疑似病例？	否	是（接觸時間：年月日）

本人對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責，如因信息不實，引起疫情傳播或擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任。

承諾人簽名：年月日

doc 附件：2020年國家醫(yī)師資格實踐技能考試新冠肺炎防控健康調(diào)查表

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