2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師練習題：糖尿病的治療原則

2021-06-03 12:28 醫(yī)學教育網(wǎng)

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糖尿病的治療原則、預防、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

治療原則與預防

（一）治療原則

強調(diào)早診斷、規(guī)范化長期綜合治療、治療措施個體化的原則。治療目標是控制血糖，兼顧控制血壓、控制血脂以預防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。提高患者的生活質(zhì)量，延長生命、降低死亡率。

治療原則有5個：糖尿病教育、飲食治療、運動治療、合理用藥及自我監(jiān)測，所謂“五駕馬車”，缺一不可。

1.對患者和家屬進行教育　是糖尿病重要的基本治療措施之一。家庭成員特別是配偶也應參與，成為家庭保健員。近來開始重視糖尿病的同伴教育，糖尿病患者小組式管理往往比醫(yī)務人員教育的效果更好。教育內(nèi)容可根據(jù)管理的對象而定。

2.飲食治療　是基礎治療，應長期執(zhí)行，隨病情改變而更改。糖尿病患者飲食治療的總目標是控制每日攝入的總熱量。

（1）制訂總熱量計劃：用簡易公式算出理想體重，理想體重（kg）=身高（cm）－105。

（2）根據(jù)不同工作性質(zhì)、理想體重算出每日所需總熱量。

成人休息狀態(tài)給予熱量20～25kcal/kg；輕體力勞動25～30kcal/kg；中體力勞動30～35kcal/kg；重體力勞動＞35kcal/kg。兒童、孕婦，消瘦、伴有消耗性疾病者應增加，肥胖者酌減。

碳水化合物含量：占飲食總熱量的55%～60%，1g碳水化合物產(chǎn)生4kcal熱量，折合糧食為每日250～400g（5～8兩），因理想體重及勞動強度而異。忌食用蔗糖及其制品。蔬菜每日500～750g（葉子菜含糖低，飯量大者可以多吃）。

蛋白質(zhì)含量：飲食中蛋白質(zhì)所含熱量占總熱量15%～20%，以成人每日每公斤理想體重1.0g，孕婦1.5～2g，兒童2～3g，伴有糖尿病腎病而血尿素氮升高者，應限制在0.6～0.8g/kg。1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生4kcal熱量。

脂肪含量占總熱量的25%～30%，不吃油炸食物、內(nèi)臟、肥肉，少吃堅果類食品。每克脂肪產(chǎn)生9kcal熱量。

（3）三餐熱量的分配：為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

3.運動治療　增強機體對胰島素的敏感性，在一定程度上降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、適當減重、增強體質(zhì)。體育鍛煉的原則是根據(jù)年齡、性別、體力情況、病情輕重及有無并發(fā)癥等進行個體化循序漸進的有氧運動，長期堅持。

（1）體育鍛煉最好的時間宜在餐后0.5～1小時開始，避免空腹鍛煉造成低血糖。

（2）運動時，應隨身攜帶少量食品，如點心、糖塊，出現(xiàn)低血糖可立即進食，得以自我保護。

（3）應注意足的保護，避免損傷腳，避免摔倒、引起骨折。

4.藥物治療

（1）口服降糖藥

1）雙胍類藥物：常用藥物為二甲雙胍，減少肝臟葡萄糖的輸出降低血糖。有降低體重的趨勢，適用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病在使用胰島素治療的基礎上如血糖波動較大者，加用雙胍類藥物穩(wěn)定病情。不良反應為胃腸道反應，偶有過敏反應，在肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭等情況下，偶可誘發(fā)乳酸性酸中毒，應慎用。

2）磺脲類藥物：有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。為促胰島素分泌劑，通過增加胰島素的分泌降低血糖。適宜不肥胖的2型糖尿病。不良反應為低血糖。

3）格列奈類藥物：有瑞格列奈和那格列奈，為非磺脲類促胰島素分泌劑，通過刺激胰島素的早期分泌相降低餐后血糖，特點為吸收快、起效快、作用時間短。不良反應是低血糖，但發(fā)生率、嚴重程度較磺脲類藥物輕。

4）α-葡萄糖苷酶抑制劑：有阿卡波糖和伏格列波糖，通過抑制腸道α-葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，適用于餐后高血糖為主的患者。可單獨用藥，也可與磺脲類、雙胍類藥物或胰島素合用。不良反應為胃腸反應，如腹脹、腹瀉、排氣過多。

（2）胰島素治療

適應證：①1型糖尿病；②2型糖尿病，口服降糖藥效果不良；③糖尿病急性并發(fā)癥；④合并重癥感染；⑤大手術前后；⑥伴較重糖尿病慢性并發(fā)癥；⑦糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者；⑧全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病，營養(yǎng)不良相關糖尿病。

胰島素制劑：根據(jù)作用特點分為速效（超短效）胰島素類似物、短效（常規(guī)）胰島素或胰島素類似物、中效胰島素、長效胰島素或胰島素類似物以及預混胰島素或胰島素類似物。

不良反應：胰島素和胰島素類似物的不良反應是低血糖，與藥物劑量過大、運動過量、進食過少有關，尤其接受強化治療者更常見。少見不良反應有脂肪萎縮和過敏反應。

胰島素治療的部位及方法：通常在腹部、臀部、上臂與大腿的部位進行皮下注射，患者可以輪換注射不同部位，其中腹部血流量多，吸收最快。此外，注射完后應停留10～15秒后拔出針頭，以免藥水漏出；不可用手搓揉，以免局部血液循環(huán)增加，影響藥物吸收。如果有較激烈的運動或工作時，最好選擇活動量較低的部位，以免吸收太快，造成低血糖。

胰島素保存：貯存在2～8℃，最好放在冰箱保鮮層，已使用的藥避光放在盒內(nèi)。

5.自我監(jiān)測

主要內(nèi)容有：血糖和尿糖，做體重、血壓、飲食用量及用藥情況方面的記錄，定期（每年至少一次）測定糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白，可查尿酮體。

醫(yī)院監(jiān)測內(nèi)容：每3～6個月定期復查糖化血紅蛋白（HbA₁c），了解糖尿病控制程度，及時調(diào)整治療方案。0.5～1年測尿微量白蛋白。每年全面復查一次，了解血脂水平，心、肝、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便及早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應的治療。

（二）三級預防

1.一級預防　對糖尿病易感人群及已有糖尿病潛在表現(xiàn)的人群有針對性地通過健康教育及健康促進，改變和減少不利的環(huán)境、行為因素，最大限度減少糖尿病的發(fā)生。

預防的主要對象有：①糖調(diào)節(jié)受損，現(xiàn)在或曾是IGT或IFG；②2型糖尿病的一級親屬；③超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；④高血壓患者；⑤血脂異常者；⑥年齡≥40歲者；⑦有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑧心腦血管疾病患者及靜坐生活方式。

2.二級預防主要是對糖尿病做到早診斷、早治療，通過篩查發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿患者和糖尿病前期人群，對這些人群進行早期干預治療。

3.三級預防的目的是?、兕A防急性并發(fā)癥；②慢性并發(fā)癥。關鍵是對新發(fā)現(xiàn)的糖尿病及IGR者盡早和定期檢查有無大血管病變和微血管病變。

（三）轉(zhuǎn)診指征

1.糖尿病患者在合理飲食和適當運動后，又經(jīng)過藥物治療，血糖控制不滿意時。

2.糖尿病患者出現(xiàn)尿酮體（+）或血糖增高達300mg/dl以上。

3.已注射胰島素，血糖持續(xù)超過300mg/dl以上。

4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥者。

5.患者已伴有慢性并發(fā)癥，難于確診，需轉(zhuǎn)院進一步診治。

6.患者合并其他疾病需進一步診治者。

【進階攻略】

糖尿病治療為重中之重，必須重點掌握。包括各種治療手段的適應證、禁忌證?？?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病的題只要提到身高、體重，就說的是肥胖，基本就可以確定選雙胍類。

【易錯易混淆辨析】

各種治療的不良反應需要鑒別。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.易引起嚴重低血糖不良反應的口服降糖藥是

A.磺脲類口服降糖藥

B.雙胍類口服降糖藥

C.α-葡萄糖苷酶抑制劑

D.餐時血糖調(diào)節(jié)劑

E.胰島素增敏劑

2.糖尿病病人最基礎的治療措施是

A.飲食治療