《皇帝內(nèi)經(jīng)》從肺論治臨證發(fā)微四則：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》既是一部理論專著，又是一本“治病的法書”。讀懂、讀通、讀精《內(nèi)經(jīng)》是學習與研究中醫(yī)的必由之路，但不是最終目的。我們的目的是使之成為中醫(yī)臨證治病的準繩，將其理論發(fā)揚光大，永葆生機與活力醫(yī)學教育網(wǎng)搜/集整理。

開鬼門，潔凈府

語出《素問湯液醪醴論》。文中論及水腫病之治則為“平治于權(quán)衡”，言治療時當權(quán)衡輕重緩急、調(diào)整五臟陰陽，使水道通調(diào)，水去病除。何以才能祛除體內(nèi)多余積水呢？又由此而提出了“開鬼門，潔凈府”之治法。

通常人們都以“開鬼門”為發(fā)汗，以“潔凈府”為利小便，其意圖在于開通水液排泄的兩條途徑，從而使多余之水上從汗透、自皮毛外解，下從尿出、自膀胱而解。但是，若對“開鬼門，潔凈府”的理解僅限于此，就未免狹隘了些。因肺主宣降而為水之上源，故發(fā)汗之中還寓有宣通肺氣之意，以解肺氣壅滯，如水腫病初起以越婢湯，方中麻黃不與桂枝配伍則重在宣肺，另有石膏以清肺熱，生姜以解表，其治雖未發(fā)汗，卻有宣肺利水之功。又因膀胱為津液之府，與腎相表里，二者氣化司管水液之排泄，故利小便之中還寓有溫通氣化之意，如五苓散利水之中用桂枝即為此意，桂枝雖不利尿，卻入足太陽膀胱經(jīng)以通陽化氣，用于陽氣不行而致水腫。

總之，水腫病機乃五臟陽氣阻遏所為，故治療也當著眼于陽氣，上則宣通陽氣，下則溫通陽氣，陽氣一振，運化有權(quán)，則水腫得消。

江西中醫(yī)學院楊扶國教授曾治療一腎炎水腫患者。該6歲男性患兒于1966年7月突然面頰腫大，迅即腫及全身，經(jīng)醫(yī)院診為腎炎，治療4月有余，病情時重時輕，未見好轉(zhuǎn)。1967年3月間向楊教授求治，診患兒仍水腫，時有氣喘口渴，腹脹食差，小便量極少而色黃，治以宣肺利水、理脾利濕：桔梗4.5g，杏仁、苡仁、豬苓、澤瀉、大腹皮各6g，陳皮、木通、五加皮各3g，茯苓9g，蔥白一小撮。服6劑小便增，身腫減輕。服至20劑，腫消如常。3個月后，患兒因偷吃食鹽，腫又復(fù)發(fā)，仍按原方服10余劑，腫消，小便檢查正常，后成為一健康年輕人。

后來，楊教授多次談到，該病用方并無驚人之處，不過五苓散與五皮飲加減而已，之所以奏效，功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肅降肺氣。上之肺氣宣降則下焦也得通利，小便暢行而浮腫消失，此即《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈府”之理論與古人提壺揭蓋、宣上利下治法之驗證。

氣虛者，肺虛也

素問？六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本也。”故肺之常為人身氣之根本，肺之病也不離乎人身氣之變化，《素問？至真要大論》所謂“諸氣膹郁，皆屬于肺”即此意。

肺主一身之氣，故肺氣虛所帶來的惡果并非僅限于肺的功能低下，而可見全身性的氣虛證，正如《素問？通評虛實論》中云：“氣虛者，肺虛也。”《諸病源候論？卷三十七》亦云：“氣病，是肺虛所為。”

氣失推動，則病變叢生，自《內(nèi)經(jīng)》之后，歷代醫(yī)家對此論述頗多。《諸病源候論？卷三十七》云：“其肺氣虛，謂之不足，則短乏少氣”，言氣虛則神失所養(yǎng)；《幼幼集成？卷二》云：“肺氣不足，則皮薄怯寒”，言氣虛則身不得溫；《成方切用？卷七》云：“肺主氣……虛故脈絕氣短也”，言氣虛則無力鼓脈；《醫(yī)經(jīng)秘旨？卷上》云：“肺虛不能衛(wèi)血，血溢妄行，隨氣出于鼻為衄”，言氣虛則血失于攝；《丹臺玉案？卷四》云：“肺失統(tǒng)氣之權(quán)，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁”，言氣虛則汗不得固；《理虛元鑒？卷上》云：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣，氣薄而無以衛(wèi)外，則六氣所感，怯弱難御，動輒受損”，言氣虛則衛(wèi)虛于外；《重訂通俗傷寒論？卷九》云：“肺氣虛，不能通調(diào)水道，致水溢外膜而成腫"，言氣虛而水不能布；《醫(yī)醇賸義卷四》云：”肺傷而元氣薄弱而不能下行，故足膝無力而不能任地也，是肺痿即氣痿也“，言氣虛而生痿證。

鑒于肺氣虛而引發(fā)臟腑乃至全身上下多種病變，清？吳儀洛《成方切用》提出“肺主氣，肺氣旺則四臟氣旺”的觀點，以強調(diào)肺主氣對于人身的重要性?？计淅碚摶A(chǔ)之源，實與《素問？經(jīng)脈別論》之“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”的精神相吻合。推而論之，肺氣充足則布化精氣，四臟安定，病安從來？肺氣虛弱則精氣不布，四臟皆危，自然也就病變百出。

肺氣虛之治則，宜宗《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”、“勞者溫之”、“損者益之”之總則?！峨y經(jīng)？十四難》亦云：“損其肺者益其氣”。故肺虛者當補益肺氣以復(fù)其正，首選人參、黃芪、白術(shù)之類，古有四君子湯、補肺湯等。但據(jù)臨床具體情況，氣虛而喘者當補肺定喘，如人參蛤蚧散；氣虛不能固表者當益肺氣實衛(wèi)表，如玉屏風散、牡蠣散；氣虛不能攝津者當補肺攝津，如甘草干姜湯。

江西著名老中醫(yī)姚奇蔚教授本著“人之有生，全賴此氣；治病之道，以氣為主”的思想，注重臟腑的氣化功能，在治病時，尤重肝肺氣機的宣降條達。他認為：百病生于氣，以氣郁為多，氣郁諸病，又以肝郁不達者為多；肝郁不達，又以肺氣不暢者為常見；肺氣不暢與肺虛無力有關(guān)，肝郁不達與肺虛不宣有關(guān)。欲開肺氣必先補肺氣，欲達肝氣必先舒肺。由于肺為清虛之體，難任厚味，故姚老補肺益肺提倡“運用通展，藥貴輕靈，輕撥機關(guān)”。在處方中多采用黃芪、北沙參、桔梗、甘草、桑葉、枇杷葉等，以黃芪、北沙參合用，不寒不熱，味薄氣清，補益肺氣而不壅滯；以桔梗、甘草合用，開提肺氣而不耗散。其中用黃芪、北沙參時，量必重至20～50g不等，補開兼施，以暢張肺氣。姚老治病是以辛平甘潤、清輕靈活之品開肺氣與舒肺氣，最終達到補肺氣之目的，這一方法被廣泛用于許多疾病的治療，成為其最大的特色。姚老擅長于慢性萎縮性胃炎的治療，并為此獲江西省科技成果獎，而在慢性萎縮性胃炎治療中，益氣清肺開肺仍然不失為其重要的一著。

肺陽虛五臟各有陰陽，其病變也當有陰虛與陽虛兩端，但歷來少有論及肺陽者。《內(nèi)經(jīng)》又是如何看待這一問題的呢？

《素問？湯液醪醴論》在討論水腫病機時，提出“五臟陽以竭”。言五臟陽氣阻遏，水津不布，聚而為腫，其中肺之陽氣宣降通調(diào)是水液代謝必不可少的一個環(huán)節(jié)。在此所要討論的并非五臟陽氣與水液代謝的關(guān)系，旨在借此句經(jīng)文為“肺陽”正名。另外，《靈樞？經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變”，有人認為這是中醫(yī)對肺陽虛證的最早記載。雖然《內(nèi)經(jīng)》對肺陽與肺陽虛的討論遠不及肺氣與肺氣虛，但已初見倪端。

至清代，唐容川《醫(yī)經(jīng)精義？卷下》云：“肺氣如天，居至高布陽氣”，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄？治痰飲方》亦云：“人之脾胃屬土，若地輿然。心肺居臨其上，正當太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天，暖光下照”，皆說明肺陽的客觀存在。

盡管如此，今人對于肺陽的討論不僅欠深入，還有些中醫(yī)教科書每每以肺氣代言肺陽，背離了五臟各有陽氣的經(jīng)旨。

肺既有肺陽的存在，也有肺陽虛之病變。人體或因勞傷、或因感寒飲冷、或因他臟陽虛累及于肺，皆可損傷肺陽而致肺陽虛證。肺氣虛往往是肺陽虛之始，肺陽虛乃肺氣虛之甚，其病程有長短之分，病勢有輕重之別，證因脈治也不盡相同。最早論及肺陽虛的是《金匱要略？肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治篇》，其所言肺痿是因“肺中冷”所為。肺中虛冷，究其本質(zhì)實乃肺陽虛，陽虛不化、津液停留而水飲留伏，上見吐涎沫而不咳不渴、下見遺尿小便數(shù)，治以甘草干姜湯。張氏以“肺中冷”揭示了肺陽虛的病機、證候及治療。張景岳《類經(jīng)附翼？真陰論》云：“或寒嗽虛喘，身涼自汗者，以金臟之陽虛，不能保肺也”，終于確定了肺陽虛之名。

除張仲景甘草干姜湯外，對于肺陽虛古代醫(yī)家多有治驗。如《圣濟總錄？肺臟門》之補虛湯，《普濟方？肺臟門》之鐘乳丸、黃芪湯。在這些方劑中，選用了干姜、川椒、鹿角膠、桂枝、附子之類溫陽之品，均為肺陽虛而設(shè)。近代醫(yī)家陳修園選用保元湯或六君子湯加炮姜以扶肺陽?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也積累了頗多治驗：以人參、黃芪、干姜、炙甘草配伍運用，溫補肺氣；淫羊藿、鎖陽、肉蓯蓉、五味子、當歸甘辛溫潤而不燥烈，配伍運用，溫補肺陽；紫河車、蛤蚧、阿膠血肉有情之品配熟地能填精化氣，溫補肺體。

江西新建縣老中醫(yī)熊衷生先生曾收治一老嫗，素患咳嗽，氣逆痰多，面色（白光）白，痰聲漉漉，氣上沖胸，俯仰不得。舌淡少苔，滿布涎沫。自訴臨夜大汗，漫及頭頸，脈沉無力，獨寸口滑數(shù)。擬方：明附片9g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天、炙百部各6g，戈半夏5g，煨姜3g，水煎服，外加黑錫丹1小瓶，隨藥吞服。2劑后，汗減氣平，能仰臥，但畏寒甚。守原方加減：明附片12g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天各6g，肉桂末（吞服）、煨姜各3g，蛤蚧（酒浸置瓦上炕酥）6g，仍加黑錫丹，隨藥吞下。服4劑，不畏寒，仍咳喘自汗，乃令購蛤蚧1對（制法同前，研末），每日早晚各用米湯送服1/4，2天服完。此例屬虛寒型肺痿，由于久病傷氣，終損及陽，肺寒則氣不化津，遂成涎沫，以致痰阻氣道，所表現(xiàn)癥狀為一派肺寒氣弱之象。又因年逾半百，腎氣亦虧，故以溫腎固真、清金滌濁之法治之。

秋傷于濕，冬生咳嗽

《素問？陰陽應(yīng)象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”《素問？生氣通天論》亦云：“秋傷于濕，上逆而咳。”據(jù)歷代醫(yī)家對經(jīng)旨的闡發(fā)概括之：（1）濕邪外襲，固然可以從口鼻入肺，更可先傷脾胃，而后自肺脈上逆于肺；（2）脾肺俱屬太陰，一主天氣，一主地氣，濕傷于氣，既可困脾又可干肺；（3）濕邪易阻氣機，肺為氣之本，其氣貴在流通，濕聚氣阻，肺失肅降，豈能不咳？

（4）濕邪雖于秋犯肺，卻不即刻發(fā)病，至冬肺氣衰弱之時始動，遂成咳嗽。故濕邪傷肺，不似風邪那般直接從皮毛、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途徑間接作用于肺引發(fā)咳嗽的。考經(jīng)文“上逆而咳”之說，細究之乃知，此言原發(fā)病位在下（即脾胃），爾后濕邪由下上犯于肺為病。

肺屬金，體寒且畏寒，寒為陰邪故易傷肺，可謂同氣相求?！端貑枺靠日摗芬院胺阜螢榭人灾饕?，《靈樞？百病始生》則更為明確道：“重寒傷肺”。寒邪犯肺，途徑有三：一是由皮毛受邪，內(nèi)從其合而入肺；二是先入于胃，再由肺脈上至于肺；三是從背部腧穴而入于肺。肺氣清虛，寒邪偏戾，則使其宣降失職，發(fā)為咳嗽之病。自《內(nèi)經(jīng)》后，歷代醫(yī)家皆尤重寒邪傷肺?！吨T病源候論》便多處載有“中冷聲嘶”、“風冷失聲”、“咳嗽者，肺感于寒”。唐代醫(yī)家皆有寒咳之說，如《千金》、《外臺》等。宋？《太平圣惠方？卷九十六》云：“夫五臟六腑皆有嗽，而肺最多。然肺居四臟之上，外合皮毛，皮毛喜受風冷，故肺獨易為嗽也”。明？張景岳對寒邪傷肺致嗽更有精辟論述，《景岳全書？卷十九》云：“外感之嗽，無論四時，必皆因于寒邪，蓋寒隨時氣入客肺中。”

鑒于肺之咳嗽因于寒濕之邪尤為多見，而寒濕乃陰邪，故張仲景治療咳嗽痰飲以小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等，方中不乏麻黃、桂枝、干姜、細辛等辛溫之品，充分體現(xiàn)了治外感寒濕咳嗽“當以溫藥和之”之要旨。明張景岳也力主“咳嗽必以辛溫，其邪自散”。

江西中醫(yī)學院洪廣祥教授認為：咳喘病機雖繁、證候雖多，但病位不離肺，病因不遠寒，病理不離痰瘀，提出“治肺不遠溫”的觀點，并以溫散、溫化、溫補、溫通等為主要治法。在治療咳嗽中首選麻黃，無論寒熱咳嗽，均以麻黃宣肺，通常選用：生麻黃10g，南杏仁10g，生甘草6g，矮地茶15g，白前10g，若寒痰盛者加干姜6～10g，細辛3～6g，紫菀10g，款冬花10～15g；濕痰盛者，加法半夏10～15g，陳皮10g，茯苓15g。