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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一站體格檢查：胸部檢查

（1）胸部視診（胸部體表標志、胸壁、胸廓、呼吸運動）；

（2）胸部觸診（胸部＜廓＞擴張度檢查、語音震顫、胸膜摩擦感）；

（3）胸部叩診（肺界、肺底移動度、對比叩診、肺界叩診、肺下界移動度）；

（4）胸部聽診（正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

胸部視診：

胸部視診時，首選需要掌握胸部的體表標志，以此來判斷被檢者胸部發(fā)育情況;同時，體表標志是定位胸部各個臟器的重要參照物，因此掌握下述體表標記是學好胸部檢查的核心基礎。

1.骨性標志

前胸部骨性標志包括：

①胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下，氣管位于切跡的正中央。

②胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨塊，其上部與兩側鎖骨相連，形成胸鎖關節(jié)。

③胸骨角(Louis角)：位于胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側分別與第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣。

④肋骨：一共十二對，雙側對稱，上一肋骨與下一肋骨之間的區(qū)域稱為肋間隙。

⑤腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角，相當于橫隔的穹窿部，正常約70——110°。

2.后胸部的骨性標志有：

①肩胛骨：位于后胸壁第2——8肋骨之間，其肩胛下角，與第7肋或第7——8肋間水平，是常用的計數肋骨的標志。

②第7頸椎棘突：又稱為隆突，為重要的計數椎體，當被檢者低頭時，可在后方發(fā)現(xiàn)頸部有一突出的椎體，即為第7頸椎棘突。

③肋脊角：為第12肋與脊柱的成角，其內為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。

3.前胸部的垂直線標志

①前正中線：為通過胸骨正中的垂直線;②胸骨線：是指沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線;③鎖骨中線：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點，向下的一條垂直線;④胸骨旁線：是胸骨線與鎖骨中線之間的垂直線。

4.側方胸部垂直線標志

①腋前線：為通過腋窩前皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。

②腋后線：是通過腋窩后皺襞，沿側胸壁向下的垂直線。

③腋中線：是自腋窩頂部與腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

5.后胸部的垂直線標志

①肩胛線：是通過肩胛下角的垂直線，也稱為肩胛下線。

②后正中線：是通過椎骨棘突的垂直線。

6.胸部陷窩

胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩，其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結的重要檢查部位。

7.胸部視診內容

胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應站立在被檢者的前面或右側，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運動。

①胸壁視診：主要觀察被檢者有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況;若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞。若側胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。

②胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀，應注意有無桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等;同時注意肋間隙是否增寬、兩側胸廓是否對稱等。正常胸廓形狀兩側對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5(注意考官提問)。

視診中若發(fā)現(xiàn)單側胸廓膨隆常見于：單側的大量胸腔積液、氣胸;若單側胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術后等。

③呼吸運動視診：視診時應注意呼吸頻率、節(jié)律以及兩側呼吸運動是否對稱。正常情況下成人呼吸頻率為12——20次/分，呼吸節(jié)律均勻平整;

若視診中發(fā)現(xiàn)胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變;若發(fā)現(xiàn)腹式呼吸減弱或消失，主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。

呼吸運動頻率過快時，主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者;呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內高壓的患者。

吸氣相延長時，主要見于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。

呼氣相延長時，主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現(xiàn)。

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