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護(hù)理病歷首頁(yè)

2016-03-31 11:42 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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護(hù)理病歷首頁(yè)：

姓名冠×		性別男		年齡 72s	床號(hào) 13		住院號(hào) 179872
民族:漢		職業(yè)：離休干部		文化程度：高中	婚姻：已婚		入院時(shí)間：94.9.13 11
入院診斷支氣管哮喘		出院診斷		記錄時(shí)間 94.9.13.3pm		通知軍醫(yī)時(shí)間
√ 入院方式：臥位、坐位、步行			√ 入院處理：洗澡、更衣、未處理?！?/td>
入院介紹：	對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因：	間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天?！?/td>
護(hù)理檢查：	√ 神志：清楚、嗜睡、恍惚
	√
	呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無(wú)痰?！?/td>
	√
	表情：正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失?！?/td>
	√
全身營(yíng)養(yǎng)	良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱。
	√
皮膚	正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡?！?/td>
	√
五官功能	耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú)）。
	√ √
口腔粘膜	正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血?！?/td>
引流物及傷口情況	無(wú)
√
心理狀態(tài)	開(kāi)朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：
對(duì)疾病認(rèn)識(shí)	一般了解對(duì)護(hù)理要求希望得到良好的護(hù)理
	√
生活習(xí)慣	飲食：谷類(lèi) 睡眠：好、失眠。嗜好：無(wú)特殊
	√
大小便	正常、便秘、失禁?！?/td>
入院護(hù)理診斷	低效性呼吸型態(tài)，嚴(yán)重喘息；活動(dòng)無(wú)耐力，嚴(yán)重喘息；便秘，年老活動(dòng)量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。
	護(hù)士長(zhǎng)簽名：張× 責(zé)任護(hù)士簽名：趙×