護理程序的五個步驟—基礎護理:

一、評估：

責任護士能在病人入院后迅速與病人或其家屬溝通，掌握第一手材料，如：一般情況、住院經(jīng)過、醫(yī)療診斷、陽性體征、生活自理能力等，并在本班完成記錄，向下個班次交代清楚觀察、執(zhí)行、宣教內(nèi)容。如果有一種表格，既能陳述病人情況，為護理診斷與計劃提供依據(jù)，又避免與住院病歷首頁相重復，甚至產(chǎn)生誤差，既“言多必失”，我們的工作就要方便的多。

二、診斷：

以從接觸、了解到逐步標準化，并能按馬斯諾層次需要論順序排列，能找到充足的資料支持護理診斷，并通過護理手段達到預期目的。

三、計劃：

能對每個病人情況進行系統(tǒng)和周密的思考，制定出切實可行的措施，對每個病人提供有針對性的護理干預。但記錄中不明確的詞語如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我個人認為，“能夠復述”、“按要求達到……”、“進食后無不適”較適用。

四、實施：

能準確、及時、靈活實施計劃，從直接提供護理——協(xié)助完成——家屬參與——病人自覺執(zhí)行的過程多在入院后1——2天內(nèi)完成，由管床護士每天督促執(zhí)行并檢查結(jié)果，如實記錄，準確及時，具有連續(xù)性。但記錄重復太多，如PIO記錄中PI與計劃單幾乎完全重復，而且記錄與計劃互相牽制。記錄不但繁復耗時，也大大地影響了護理病歷的質(zhì)量醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理。

五、評價：

修改診斷、計劃實施不及時、收集的新資料沒有準確的記錄方式，難以查閱。出院指導過于草率，如果有書面材料陳述宣教內(nèi)容，如：治療效果、注意事項、預防再骨折、下地時間、負重時間、鍛煉中的不適如何處理、不按規(guī)定可能造成的后果、營養(yǎng)、休息等，讓病人帶回，使整體護理在病人完全康復前不致于中斷。