原發(fā)型肺結(jié)核疾病診斷：

原發(fā)綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析進(jìn)行診斷。

（一）臨床表現(xiàn)：

1.有結(jié)核病接觸史；

2.結(jié)核中毒癥狀及淋巴結(jié)壓迫和刺激癥狀；

3.兒童應(yīng)注意有無卡介苗接種史，發(fā)病前有無結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎等。

（二）體征：

常無呼吸系統(tǒng)體征，兒童常有肝脾腫大，偶有遲發(fā)超敏反應(yīng)，如結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等，少數(shù)患者全身癥狀體征多于呼吸道。淺表淋巴結(jié)腫大，頸部最常見，是原發(fā)結(jié)核的表現(xiàn)之一。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、結(jié)核分枝桿菌檢查：

（1）痰涂片抗酸染色查抗酸桿菌3次以上（采用集菌法可提高陽性率）；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性可確診。亦可用超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。

（2）兒童年幼不會(huì)吐痰，可在清晨初醒空腹時(shí)抽取胃液或胃洗出液替代痰標(biāo)本檢查結(jié)核分枝桿菌。

（3）標(biāo)本的陽性率與病變的性質(zhì)和發(fā)展過程有關(guān)。原發(fā)結(jié)核病灶，病變范圍廣泛，有壞死液化；淋巴結(jié)結(jié)核波及支氣管形成支氣管結(jié)核及淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)檢出機(jī)率高。

（4）涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。由于我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病發(fā)病較少，故檢出抗酸桿菌結(jié)合臨床資料，對(duì)結(jié)核病診斷有重要意義。

（5）分離培養(yǎng)法陽性率高于涂片鏡檢法，是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。分離培養(yǎng)陽性，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

2、其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括：

血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)在臨床上使用較多，成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段?？菇Y(jié)核抗體檢測(cè)的特異性取決于所用抗原的特異性，由于檢測(cè)所用抗原不同，特異性也有差異。但抗結(jié)核抗體敏感性不高，需進(jìn)一步研究提高特異性和敏感性。醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)整理檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA具有敏感性高、特異性強(qiáng)、快速的特點(diǎn)，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷的重要參考，但臨床檢測(cè)時(shí)也存在假陽性和假陰性的問題，有關(guān)技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。

血常規(guī)可無變化，或有白細(xì)胞輕度增高，個(gè)別患者甚至有類白血病反應(yīng)。血沉和C反應(yīng)蛋白增高，但無特異性。

（四）X線檢查應(yīng)常規(guī)攝照正、側(cè)位胸片，必要時(shí)作縱隔斷層或CT檢查。

（1）原發(fā)綜合征的X線表現(xiàn)由肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。在急性進(jìn)展期常見原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及其病灶周圍炎融合成大片狀陰影，易誤診為肺炎。

（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線上主要表現(xiàn)為三種類型：1）腫瘤型：腫大淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。2）炎癥型：腫大淋巴結(jié)及其周圍炎融合成片狀影，中心密度較周圍高，境界模糊。3）隱匿型：胸片上腫大淋巴結(jié)被縱隔、心臟、大血管所遮蓋。

（3）可疑者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查，增強(qiáng)CT片示淋巴結(jié)呈環(huán)形增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)呈低密度改變（干酪壞死），CT檢查對(duì)了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，與縱隔腫瘤鑒別常可提供有價(jià)值的參考。

（五）纖支鏡檢查：

纖支鏡檢查對(duì)疑難的原發(fā)型肺結(jié)核診斷具有重要意義?？梢灾苯硬杉禈?biāo)本、刷檢和灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查（結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及抗酸桿菌涂片檢查）。

（1）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核常侵及支氣管，形成支氣管結(jié)核，甚至穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，纖支鏡檢查可確診。

（2）腫大淋巴結(jié)造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結(jié)穿刺檢查，對(duì)診斷及鑒別診斷均有重要價(jià)值。

（3）若痰菌陰性，經(jīng)纖維支氣管鏡?？捎^察到氣管外壓或支氣管受侵，進(jìn)行刷檢、活檢及淋巴結(jié)穿刺活檢有助于確診。

兒童肺門淋巴結(jié)結(jié)核支氣管異常較為常見。多為淋巴結(jié)穿孔表現(xiàn)，成人的支氣管淋巴結(jié)結(jié)核穿孔也不少見，并且容易漏診。

（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)：

我國(guó)以前使用的結(jié)核菌素為舊結(jié)結(jié)核菌素，OT為結(jié)核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結(jié)核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物質(zhì)。目前所使用的PPD（結(jié)核菌純蛋白衍生物）則為由結(jié)核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應(yīng)。使用時(shí)用5u（1：2000）于前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，72小時(shí)測(cè)量局部硬結(jié)反應(yīng)的橫徑和豎徑求其平均直徑進(jìn)行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)加以注明。結(jié)果判定：陰性：局部硬結(jié)平均直徑0～4mm；弱陽性（1+）：5～9mm；陽性（2+）：10～19mm；強(qiáng)陽性（3+）：20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)可出現(xiàn)復(fù)強(qiáng)效應(yīng)而出現(xiàn)增強(qiáng)的陽性結(jié)果，會(huì)誤導(dǎo)臨床診斷，因此主張?jiān)?個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行重復(fù)的結(jié)素試驗(yàn)。

試驗(yàn)陽性反應(yīng)表明受試者感染了結(jié)核菌，但不一定患有活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大。3歲以內(nèi)的嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為新近感染結(jié)核菌。試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽性可見于結(jié)核病患者或感染結(jié)核菌未發(fā)病者。強(qiáng)陽性人群結(jié)核病的發(fā)病率高，在未找到病變時(shí)并有結(jié)核發(fā)病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人群可作預(yù)防性治療。

結(jié)核菌感染后需4～8周免疫反應(yīng)才能充分建立。因此，結(jié)素試驗(yàn)陰性除了表明未感染結(jié)核菌外，還可見于患急性傳染病、發(fā)熱、重癥結(jié)核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡及使用免疫抑制劑等。

診斷依據(jù)：有典型原發(fā)型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)，臨床可排除其它非結(jié)核肺部疾患，抗結(jié)核治療有效可以診斷。血清抗結(jié)核抗體陽性，痰或胃液的結(jié)核分枝桿菌DNA-PCR加探針檢測(cè)呈陽性或肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變，均可作為診斷的參考。