住院病案格式的內(nèi)容和要求：

住院號(hào)

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業(yè) 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史采集時(shí)間

發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名

電話號(hào)碼

（1）問(wèn)診

①主訴：簡(jiǎn)煉，提綱式地記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。

②現(xiàn)病史：較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過(guò)及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按“十問(wèn)”了解一般情況。

③既往史：了解過(guò)去的健康和患病情況。

④個(gè)人史：個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育情況。

⑤家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

（2）望診：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指氣色。面色是否正常，有無(wú)病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。

形態(tài)：指形體動(dòng)態(tài)，高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤(rùn)澤與枯燥，注意有無(wú)天柱骨倒，肌膚甲錯(cuò)，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。

②分部：舌象：應(yīng)詳細(xì)描述醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整|理。

描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。

排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）聞診

①聽(tīng)：聽(tīng)聲音，包括語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身體有無(wú)異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味。

（4）切診

①切脈：詳細(xì)記述脈象，如左右，寸、關(guān)、尺，或浮、中、沉脈，有差別時(shí)必須記錄清楚。

②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無(wú)觸痛拒按；腹部有無(wú)積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動(dòng)，水腫壓痕等。

（5）專(zhuān)科應(yīng)有的檢查，如外科，五官科等檢查。

（6）四診摘要

（7）辨證分析

（8）診斷：

中醫(yī)病名（證型）

西醫(yī)病名

（9）治療計(jì)劃

①治則

②方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法。

③調(diào)護(hù)

實(shí)習(xí)醫(yī)師

住院醫(yī)師（簽全名）

主治醫(yī)師

年 月 日