（－）門診病案　

　　由于門診病人較多，診病的時(shí)間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備，其格式簡述如下：　

　　門診首次病案書寫格式及內(nèi)容　

　　姓名　性別　

　　年齡　職業(yè)　

　　工作單位　就診時(shí)間　

　　問診：　

　　主訴：　

　　病史：　

　　望、聞、切診：　

　　辨癥分析：　

　　診斷：（病名后的括號(hào)內(nèi)寫證型）　

　　治法　

　　方藥：（方名、藥味及劑量）　

　　醫(yī)囑：　

　　醫(yī)師簽全名：　

　　年　月　日　

　　（二）住院病案　

　　住院病案格式的內(nèi)容和要求　

　　住院號(hào)　

　　姓名　性別　

　　年齡　婚否　

　　民族　籍貫　

　　職業(yè)　工作單位　

　　家庭住址　入院日期　

　　病史陳述者　病史采集時(shí)間　

　　發(fā)病節(jié)氣　家屬姓名　

　　電話號(hào)碼　

　　（1）問診　

　?、僦髟V：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)主要證候及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等?！?/p>

　?、诂F(xiàn)病史：較詳細(xì)地記述發(fā)病時(shí)間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況?！?/p>

　　③既往史：了解過去的健康和患病情況?！?/p>

　?、軅€(gè)人史：個(gè)人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動(dòng)衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問月經(jīng)、婚育情況?！?/p>

　?、菁易迨罚毫私獠≌呒覍俪蓡T的健康情況及已故成員的死亡原因?！?/p>

　?。?）望診：　

　?、偃恚骸?/p>

　　神：神志是否清醒，精神如何?！?/p>

　　色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等?！?/p>

　　形態(tài)：指形體動(dòng)態(tài)，高矮、胖瘦、強(qiáng)弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯(cuò)，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常?！?/p>

　?、诜植浚荷嘞螅簯?yīng)詳細(xì)描述?！?/p>

　　描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈?！?/p>

　　排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內(nèi)容、色、量；痰涎的形、色、量?！?/p>

　?。?）聞診　

　?、俾牐郝犅曇?，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等?！?/p>

　　②嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經(jīng)帶的氣味?！?/p>

　?。?）切診　

　?、偾忻}：詳細(xì)記述脈象，如左右，寸、關(guān)、尺，或浮、中、沉脈，有差別時(shí)必須記錄清楚。　

　?、诎丛\。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動(dòng)，水腫壓痕等。　

　?。?）?？茟?yīng)有的檢查，如外科，五官科等檢查?！?/p>

　　（6）四診摘要　

　?。?）辨證分析　

　?。?）診斷：　

　　中醫(yī)病名（證型）　

　　西醫(yī)病名　

　?。?）治療計(jì)劃　

　?、僦蝿t　

　　②方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法?！?/p>

　　③調(diào)護(hù)　

　　實(shí)習(xí)醫(yī)師　

　　住院醫(yī)師（簽全名）　

　　主治醫(yī)師　

　　年　月　日