臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第26期

1．男性，32歲。右腎絞痛后尿閉1天，腹部平片可見(jiàn)雙側(cè)輸尿管中部各有結(jié)石一枚，約1㎝大小，左腎內(nèi)還有鹿角形結(jié)石，急診處理應(yīng)先采用

A．服中藥排石

B．中西醫(yī)結(jié)合解痙排石

C．膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液

D．利尿藥物應(yīng)用

E．立即手術(shù)輸尿管切開(kāi)取石

【正確答案】C

【答案解析】本題選C。

題中患者出現(xiàn)尿閉，首先解除尿路梗阻，選C膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液。

1、一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石時(shí)，首先處理輸尿管結(jié)石，因其對(duì)腎功能影響較大。

2、雙側(cè)均為輸尿管結(jié)石時(shí)，如果總腎功能正常，應(yīng)當(dāng)首先處理腎功能較差一側(cè)的結(jié)石，盡早解除梗阻，挽救腎功能；如果總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，亦可同時(shí)做對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運(yùn)用有限的殘存腎功能來(lái)糾正氮質(zhì)血癥、改善全身狀況以挽救病人生命。

3、雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客情況相似時(shí)，應(yīng)先處理主觀癥狀較重的或技術(shù)上容易處理的一側(cè)，如果病人全身?xiàng)l件許可，亦可將雙側(cè)結(jié)石同時(shí)處理。

2．8月男嬰，反復(fù)2次皮膚膿皰疹,伴發(fā)熱已5天，近1天嘔吐，呈噴射狀，且抽搐1次。診斷為化膿性腦膜炎,給大劑量青霉素治療7天后停藥，近幾日發(fā)現(xiàn)頭圍增大，前囟門(mén)隆起，叩診頭顱呈破壺聲,兩眼球向下看似落日，應(yīng)考慮診斷

A．并發(fā)硬膜下積液

B．并發(fā)腦室管膜炎

C．并發(fā)腦積水

D．并發(fā)腦膿腫

E．發(fā)生顱內(nèi)腫瘤

【正確答案】C

【答案解析】顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱(chēng)為腦積水。腦積水臨床見(jiàn)癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長(zhǎng)短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個(gè)月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴(kuò)大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進(jìn)行性增大。正常嬰兒在最早六個(gè)月頭圍增加每月1.2-1.3cm，本癥則為其2-3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴(kuò)大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲”（Maceen）征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時(shí)常暴露（日落征）。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺(jué)障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

3．女性，26歲，多血質(zhì)外觀，向心性肥胖，痤瘡，下腹及大腿外側(cè)見(jiàn)紫紋，血皮質(zhì)醇明顯升高，為進(jìn)一步診斷病變部位．哪項(xiàng)檢查最有意義

A.尿17-羥測(cè)定

B.血ACTH測(cè)定

C.尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定

D.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

E.垂體CT

【正確答案】B

【答案解析】血漿ACTH測(cè)定：對(duì)病因診斷有重要價(jià)值，正常人血漿ACTH濃度為4—22pmol/L。庫(kù)欣病和異位ACTH腫瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH＞50pg/dl提示為ACTH依賴(lài)性病變，確定垂體性高ACTH分泌的最直接方法，是測(cè)定顳骨巖部靜脈竇內(nèi)ACTH濃度，并與外周血中的濃度比較，通過(guò)左右兩側(cè)比較，可確定微腺癌的位置。

尿17－羥皮質(zhì)類(lèi)固醇（17-OHCS）正常范圍男性13.8～41.4μmol／24h；女性11.0～27.6μmol／24h。

檢查介紹尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇為尿中由腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素及其代謝產(chǎn)物。

臨床意義增高：見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重刺激和創(chuàng)傷。肥胖病、胰腺炎

血皮質(zhì)醇及24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定血皮質(zhì)醇濃度直接反映腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌情況，而尿游離皮質(zhì)醇量和血漿中真正具活性的游離皮質(zhì)醇濃度呈正相關(guān)。這兩個(gè)試驗(yàn)被推薦為檢查腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的首選項(xiàng)目。但因?yàn)檠獫{皮質(zhì)醇測(cè)定是包括了結(jié)合和游離的兩部分，所以不能排除CBG和白蛋白濃度的影響。皮質(zhì)醇分泌還存在晝夜變化應(yīng)加以注意。皮質(zhì)醇測(cè)定也受非腎上腺疾病的影響，各種原因的應(yīng)激狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、慢性肝病、肥胖，還有多種可以干擾試驗(yàn)的藥物和食物都可以影響結(jié)果，應(yīng)加以注意。

小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：試驗(yàn)方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小時(shí)，共2天。于服藥前及服藥第二天5留24小時(shí)尿查尿游離皮質(zhì)醇，于服藥前及服藥第三日晨8時(shí)抽血測(cè)定促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇。

結(jié)果分析：服藥后尿游離皮質(zhì)醇應(yīng)抑制到＜69納摩爾／24小時(shí)，血皮質(zhì)醇應(yīng)＜82.8納摩爾／升。

臨床意義：如血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇不被抑制，提示存在皮質(zhì)醇增多癥。

4．切斷動(dòng)物頸部迷走神經(jīng)后動(dòng)物的呼吸將變?yōu)椋?

A.變深變慢

B.變淺變慢

C.不變

D.變淺變快

E.變深變快

【正確答案】A

【正確答案】肺牽張反射：肺擴(kuò)張引起吸氣抑制，肺萎陷引起吸氣興奮。該反射是由迷走神經(jīng)參與和完成的。故切斷迷走神經(jīng)后，肺吸氣的興奮減弱，則呼吸變慢，肺擴(kuò)張時(shí)，吸氣抑制減弱，則呼吸變深。

首先肺牽張反射，由肺擴(kuò)張或縮小而反射地引起吸氣抑制或加強(qiáng)效應(yīng)。包括兩部分，最常見(jiàn)為肺充氣時(shí)引起吸氣抑制效應(yīng)，稱(chēng)肺充氣反射；其次，為肺放氣時(shí)所引起的吸氣效應(yīng)，也稱(chēng)肺放氣反射，此反射當(dāng)用力呼氣才發(fā)生肺擴(kuò)張引起吸氣抑制，肺萎陷引起吸氣興奮。

其次迷走神經(jīng)為第10對(duì)腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長(zhǎng)，分布最廣的一對(duì)，含有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維，支配呼吸、消化兩個(gè)系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌。因此，迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào)。

最后就成了，切斷了迷走神經(jīng)，肺部的整體興奮度下降，所以整個(gè)的過(guò)程就慢下來(lái)了。

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