臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第24期

1．男孩，3歲。2天前發(fā)熱伴畏寒、嘔吐3次，4小時前突然抽搐1次。查體：T39.6℃，意識蒙瓏，面色蒼白，頸軟，心肺正常，腹軟，腸鳴音活躍，四肢冷，末梢發(fā)紺，脈快而弱，

末梢血WBC18×109／L，N85％，該患兒最可能的診斷是

A.乙型腦炎

B.敗血癥

C.腦型瘧疾

D.中毒型菌痢

E.流行性腦脊髓膜炎

【正確答案】D

【答案解析】中毒型菌痢的早期主要表現(xiàn)如下：

①突然起病，高熱39℃以上，煩躁不安，譫語，用鎮(zhèn)靜劑無效，或嗜睡，萎靡不限。

②早期呼吸衰竭，呼吸節(jié)律不整、憋氣、暫停；反復驚悸，驚厥，止驚后一般情況差。四肢持續(xù)肌緊張，下肢內(nèi)收，上肢內(nèi)旋，血壓偏高。

③早期循環(huán)衰竭，肢端紫紺，皮膚發(fā)花。

④呼吸窘迫綜合癥的早期表現(xiàn)。少數(shù)毒痢，可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，死亡率最高，搶救十分困難，但如早期發(fā)現(xiàn)，死亡率可降至20％以下。主要表現(xiàn)為急性、進行性、吸氣性呼吸困難，呼吸費力而無呼吸道梗阻，不易緩解的低氧血癥，雙肺聽診無明顯異常，癥狀與體征明顯不相稱，總之，中毒性菌痢極為兇險，粘液膿性血便是其診斷依據(jù)。如懷疑是本病而無腹瀉者，可用冷鹽水或肥皂水灌腸或肛指檢查獲取大便標本，以明確診斷，治療上采用綜合治療措施，把好驚厥、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭三關。

2．腎臟近髓腎單位的主要功能是:

A．釋放腎素

B．分泌醛固酮

C．釋放血管升壓素

D．排泄鈉、氯離子

E．濃縮與稀釋尿液

【正確答案】E

【答案解析】腎臟分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，并非腎單位分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎單位包括腎小體和腎小管。根據(jù)腎單位在腎臟中的位置不同，可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位，二者在結(jié)構(gòu)和功能上有明顯的區(qū)別。近髓腎單位分布于腎靠近腎髓質(zhì)的內(nèi)皮質(zhì)層，其特點為：1.腎小球體積較大；2.髓袢較長，可深入到達內(nèi)髓質(zhì)層，有的甚至可到達腎乳頭；3.出球小動脈形成纏繞鄰近腎小管的毛細血管網(wǎng)和細長的U形直小血管，直小血管深入髓質(zhì)，形成毛細血管網(wǎng)包繞髓袢升支和集合管。

直小血管與集合管不同:

腎髓質(zhì)高滲梯度的保持依賴于直小血管的逆流交換作用。直小血管由近髓腎單位出球小動脈延伸而來,也呈U形,平形于髓袢,其升、降支構(gòu)成一個逆流系統(tǒng)。

①Na+與尿素在直小血管降支、升支和局部組織液之間進行循環(huán)流轉(zhuǎn)。

②直小血管血流速度很慢,能充分進行逆流交換。因此,當直小血管升支離開外髓部時,只把多余的溶質(zhì)與水從髓質(zhì)組織液中隨血流Na+返回體循環(huán)。

直小血管的逆流交換作用,保留了髓質(zhì)組織液中的溶質(zhì),帶走了多余的水,因而腎髓質(zhì)高滲梯度得以保持。

集合管在胚胎發(fā)育中起源于輸尿管芽，故不屬于腎單位。集合管在尿液的生成過程中，特別在尿液濃縮過程中其重要作用。集合管與遠端小管相連，每一條集合管接受多條遠端小管運來的液體。多條集合管又匯入乳頭管，后者開口于腎小盞。

3．女性，14歲，右小腿酸痛2個月，進行性加重近1周,疼痛難忍，夜間尤其明顯,伴發(fā)熱38℃。體格檢查：右脛骨中段膨隆，壓痛，局部皮溫增高。X線片顯示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈蔥皮樣改變,診斷為尤文肉瘤,主要應與以下哪一種病變相鑒別

A．骨結(jié)核

B．化膿性骨髓炎

C．骨囊腫

D．骨纖維肉瘤

E．骨纖維異樣增殖癥

【正確答案】B

【答案解析】這道題選B

尤文肉瘤主要須與急性化膿性骨髓炎、骨原發(fā)性網(wǎng)織細胞肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨肉瘤相鑒別。

⑴急性化膿性骨髓炎：本病發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤文肉瘤劇烈，化膿時常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些病例伴有胸部其他部位感染。早期的X線片上受累骨改變多不明顯，以后于髓腔松質(zhì)骨中出現(xiàn)斑點狀稀疏破壞。在骨破壞的同時很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn)；穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細菌培養(yǎng)陽性，而尤文肉瘤則否。進行脫落細胞學檢查有助于診斷。骨髓炎對抗炎治療有明顯效果，尤文肉瘤對放療極敏感。

⑵骨原發(fā)性網(wǎng)織細胞肉瘤：多發(fā)生于30~40見聞，病程長，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性破壞，有時呈溶冰狀，無骨膜反應。病理檢查，胞核多不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細胞。組織化學檢查，包漿內(nèi)無糖原。

⑶神經(jīng)母細胞瘤骨轉(zhuǎn)移：多見于5歲以下的幼兒，60%來源于腹膜后，25%來源于縱隔，常無明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。X線片上常很難鑒別；病理上成神經(jīng)細胞瘤的細胞呈梨形，形成真性菊花樣；電鏡下瘤細胞內(nèi)有分泌顆粒。

⑷骨肉瘤：臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛，夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進入軟組織，形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應的大小、形態(tài)常不一致，常見Codman三角及放射狀骨針改變。病理上瘤細胞不呈假菊花樣排列。

4．關于胰島素瘤，下列哪項不是該病的特點

A.低血糖經(jīng)常出現(xiàn)在空腹或活動后

B.胰島素釋放指數(shù)增加

C.血糖降至1．67mmol／L，胰島素則停止釋放

D.禁食后多在48小時出現(xiàn)低血糖

E.胰高血糖素可誘發(fā)低血糖

【正確答案】C

【答案解析】胰島素釋放指數(shù)對確定胰島素不恰當分泌更有意義。正常人胰島素釋放指數(shù)恒小于0.3，多數(shù)胰島素瘤病人大于0.4，可至1.0以上。胰島素釋放指數(shù)增高，表示胰島素分泌量與血糖濃度之間的生理關系失常。胰島素不適當分泌過多。正常人血糖低達1.67mmol/L（30mg/dl）時，胰島素停止分泌。但胰島素瘤分泌胰島素為自主性，雖血糖低至1.67mmol/L，仍繼續(xù)分泌胰島素。

故明確，血糖降至1.67mmol／L，胰島素則停止釋放不正確。

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