外科手術(shù)是2015年外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了外科手術(shù)方面的備考知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)考生有所幫助。

痔

【病史采集】

1.便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。

2.痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。

3.疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。

4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。

【體格檢查】

1.肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。

2.直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。

3.肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。

【輔助檢查】

1.手術(shù)前常規(guī)檢查。

2.全身檢查。

【診斷】

根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類：

1.內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。

2.外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。

3.混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。

【鑒別診斷】

1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。

2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。

3.肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。

【治療原則】

痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

1.無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。

2.內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。

3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。

痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。

1.保守療法：

（1）內(nèi)服藥；

（2）栓劑；

（3）熏洗劑；

（4）外用藥；

（5）擴(kuò)肛療法。

2.手術(shù)療法：

（1）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

（2）注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；

（3）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（4）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；

（5）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；

（6）冷凍法；

（7）激光切除法。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。

3.未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無改善。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。