外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第51期

問題索引：

一、【問題】女性患者，37歲。因煩躁、失眠、心悸3個月入院；查體：T37℃，HR120次/分，Bp130/75mmHg，中等體型，皮膚潮濕，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，無壓痛，可觸及震顫，聽診可聞及血管雜音，初步診斷Graves病。1.若考慮手術(shù)治療，有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說法正確的是？2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，能想到的常見原因有？3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木，于第六天出現(xiàn)手足抽搐，每次持續(xù)15分鐘左右，下述觀點正確的有？

二、【問題】患者，女性，29歲。高原地區(qū)居民，頸部包塊5年入院。5年前患者無意中在頸部一側(cè)觸及單個包塊，因無明顯不適，當(dāng)時未做特殊處理，近1年來頸部包塊逐漸增大，在活動時常感氣促、呼吸困難，余未訴不適；入院后查體：右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊，質(zhì)地柔軟，表面光滑，可隨吞咽上下移動，余未見異常。1.針對該患者甲狀腺腫大，你能想到的發(fā)病機(jī)制有？2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張，應(yīng)考慮？3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時，即為手術(shù)適應(yīng)證？

具體解答：

一、【問題】女性患者，37歲。因煩躁、失眠、心悸3個月入院；查體：T37℃，HR120次/分，Bp130/75mmHg，中等體型，皮膚潮濕，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，無壓痛，可觸及震顫，聽診可聞及血管雜音，初步診斷Graves病。

1.若考慮手術(shù)治療，有關(guān)術(shù)前使用碘劑的說法正確的是？

A.促進(jìn)甲狀腺蛋白的分解

B.抑制甲狀腺素的釋放

C.增加甲狀腺的血流量

D.使甲狀腺腺體縮小變硬

E.碘劑也可作為甲亢的常規(guī)治療

F.常用碘劑式復(fù)方氯化碘

G.術(shù)前給碘劑起始量要足

【解答】BD

術(shù)前使用碘劑目的是抑制、減少甲狀腺蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放；碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬；常用的是復(fù)方碘化鉀溶液，由于一旦停服碘劑后，甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來情況更為嚴(yán)重，因此不作為甲亢的常規(guī)治療。術(shù)前給碘劑從小量開始（3滴），以后逐日每次增加1滴，直至每次16滴為止。

2.患者于術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難，能想到的常見原因有？

A.血腫壓迫

B.喉頭水腫

C.感染

D.氣管塌陷

E.雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷

F.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

G.單側(cè)聲帶損傷

【解答】ABDF

甲狀腺手術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難或窒息，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見原因有：①出血及血腫壓迫氣管，多因手術(shù)時止血不完善，結(jié)扎線滑脫引起；②喉頭水腫主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致；③氣管塌陷是氣管壁軟化，關(guān)閉失去支撐作用；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶及發(fā)聲無力是單側(cè)喉返神經(jīng)的特點，雙側(cè)損傷也可引起聲音嘶啞、失聲，但有嚴(yán)重的呼吸困難；注意喉上神經(jīng)同樣容易受到損傷常見的是外支受損，單雙側(cè)損傷后患者不能發(fā)高音，如是內(nèi)側(cè)損傷則會引起嗆咳。

3.若患者于術(shù)后第三天感唇部有針刺樣麻木，于第六天出現(xiàn)手足抽搐，每次持續(xù)15分鐘左右，下述觀點正確的有？

A.術(shù)中誤傷甲狀腺腺體

B.注意預(yù)防喉痙攣

C.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低

D.術(shù)中誤傷甲狀旁腺

E.誤傷甲狀旁腺未移植到胸鎖乳突肌

F.補(bǔ)鉀過多

【解答】BDE

術(shù)中易傷及甲狀旁腺或其血供，導(dǎo)致血鈣濃度降低，起初患者只有面部、唇部或手足部位的針刺樣麻木或強(qiáng)直感，嚴(yán)重時出現(xiàn)手足抽搐，甚至喉和膈肌痙攣引起窒息，為避免損傷甲狀旁腺，術(shù)中應(yīng)注意保留腺體背面的完整性，防止誤傷甲狀旁腺，發(fā)現(xiàn)有誤切時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌上是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵。

二、【問題】患者，女性，29歲。高原地區(qū)居民，頸部包塊5年入院。5年前患者無意中在頸部一側(cè)觸及單個包塊，因無明顯不適，當(dāng)時未做特殊處理，近1年來頸部包塊逐漸增大，在活動時常感氣促、呼吸困難，余未訴不適；入院后查體：右頸前三角區(qū)可觸及7cm×9cm包塊，質(zhì)地柔軟，表面光滑，可隨吞咽上下移動，余未見異常。

1.針對該患者甲狀腺腫大，你能想到的發(fā)病機(jī)制有？

A.甲狀腺濾泡周圍出現(xiàn)巨細(xì)胞肉芽腫

B.甲狀腺異物反應(yīng)

C.多形核白細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤

D.垂體TSH分泌增高

E.甲狀腺代償性增生腫大

F.甲狀腺濾泡聚集形成甲狀腺腫

【解答】DEF

本題從病史、臨床表現(xiàn)、查體上看提示單純性甲狀腺腫。理由：單純性甲狀腺腫其主要病因是環(huán)境缺碘，符合患者高原地區(qū)居住特點，且5年來一直無特殊不適，只有在甲狀腺腫增大到一定程度時才會引起壓迫氣管的表現(xiàn)，這是單純性甲狀腺腫典型特點；其包塊具有腺體表面光滑、質(zhì)地柔軟，能隨吞咽上下移動特點；發(fā)病機(jī)制方面：由于碘攝入不足，無法合成足夠的甲狀腺素，反饋性的引起垂體TSH分泌增高，同時刺激甲狀腺代償性的增生和腫大，當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)張的甲狀腺濾泡便聚集成多個大小不等的結(jié)節(jié)，形成甲狀腺腫，因此選DEF.

2.若患者入院期間表現(xiàn)出現(xiàn)了面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張，應(yīng)考慮？

A.Horner綜合征

B.頭頸部靜脈回流障礙

C.血栓栓塞

D.頸深部大靜脈壓迫

E.喉返神經(jīng)壓迫

F.繼發(fā)甲亢

【解答】BD

對于病程較長，體積較大的甲狀腺腫，可下垂于頸下胸骨前方，可能壓迫頸深部大靜脈，導(dǎo)致頭頸部靜脈回流障礙，患者會出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部靜脈怒張的表現(xiàn)。

3.出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)時，即為手術(shù)適應(yīng)證？

A.氣管受壓引起臨床癥狀

B.食管受壓引起臨床癥狀

C.喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀

D.胸骨后甲狀腺腫

E.繼發(fā)功能亢進(jìn)

F.疑有惡變者

G.患者處于妊娠期

【解答】ABCDEF

根據(jù)八版外科學(xué)手術(shù)適應(yīng)癥，針對單純性甲狀腺腫有以下情況時應(yīng)及時實施甲狀腺手術(shù)：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活者；④繼發(fā)功能亢進(jìn)者；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

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