肺癌——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　一、臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)肺癌病人在就診時已有癥狀，僅5%的病人發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀。其臨床表現(xiàn)與肺癌的發(fā)生部位、類型、大小、有無轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥等有關(guān)。

　　（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

　　主要和腫瘤的位置和大小有關(guān)。中央型肺癌往往有不同程度的支氣管黏膜刺激或阻塞癥狀，如咳嗽（刺激性咳嗽）、咳痰、咯血（痰中帶血或間斷血痰多見，大咯血少見）；限局性喘鳴；阻塞性肺炎或于同一部位反復(fù)發(fā)作的肺炎或肺不張等。周圍型肺癌早期多無癥狀，多于體檢或因惡性胸水出現(xiàn)呼吸困難而發(fā)現(xiàn)。和鱗癌易出現(xiàn)咯血不同，小細胞肺癌（SCLC）常常沿支氣管黏膜下浸潤，咯血少見，但腫瘤局部侵犯引起的癥狀更為多見。肺炎性細支氣管肺泡癌可出現(xiàn)大量白色泡沫痰和進行性呼吸困難。

　�。ǘ�）腫瘤局部擴展引起的癥狀

　　腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起胸痛；侵犯或壓迫大氣道引起呼吸困難；上腔靜脈綜合征；侵犯食管引起咽下困難或氣管食管瘺；侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，（左側(cè)多見）；侵犯膈神經(jīng)引起呼吸困難；侵犯頸交感神經(jīng)（肺上溝瘤，Pancoast癌）引起Horner綜合征（病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗）。臂叢神經(jīng)壓迫征（腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)可致同側(cè)自腋下向上肢內(nèi)側(cè)放射性、燒灼樣疼痛）。

　�。ㄈ�）癌遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

　　除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移外，可轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)（SCLC常見，包括腎上腺、垂體、甲狀腺等），并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以鎖骨上最多見，并可達遠處淋巴結(jié)。

　�。ㄋ模└卑┚C合征

　　為肺癌非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)，與原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移無關(guān)的代謝性和神經(jīng)肌肉性紊亂。

　　1.內(nèi)分泌系統(tǒng)

　�。�1）Cushing綜合征（SCLC）：異位ACTH；

　　（2）男性乳房發(fā)育：分泌促性腺激素；

　�。�3）抗利尿激素不當(dāng)分泌綜合征（低鈉血癥，SCLC多見）：ADH；

　　（4）高鈣血癥（鱗癌多見）：異位性甲狀旁腺樣激素；

　�。�5）類癌綜合征（面紅、喘鳴、腹瀉及心臟瓣膜損害）：5-羥色胺。

　　2.神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)：脊髓炎、亞急性小腦變性、周圍神經(jīng)病變、Eaton-Lambert綜合征（肌無力樣綜合征）、多發(fā)性肌炎和皮肌炎等。

　　3.結(jié)締組織和骨骼系統(tǒng)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)�。∟SCLC）、黑棘皮病等。

　　4.血液系統(tǒng)：血小板減少性紫癜、血栓性靜脈炎、非細菌性栓塞性心內(nèi)膜炎。

　　肺癌早期常常無體重下降，晚期由于腫瘤消耗、感染等可出現(xiàn)消瘦和惡病質(zhì)。

　　二、影像學(xué)及其他檢查

　�。ㄒ唬┬夭縓線片檢查

　　胸部X線片檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法。

　　1.中央型肺癌：表現(xiàn)為靠近肺門的類圓形或不規(guī)則團塊，可有毛刺或分葉；腫瘤轉(zhuǎn)移至肺門或縱隔淋巴結(jié)，可出現(xiàn)肺門增大、氣管分叉角度異常；伴肺不張或阻塞性肺炎時，形成反“S”征；不完全阻塞時可出現(xiàn)局限性肺氣腫。體層攝片可見支氣管管壁增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物。

　　2.周圍型肺癌：局限性小斑片、圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣可呈分葉狀，常有毛刺，可有肺門淋巴結(jié)腫大；癌性空洞（壁厚、偏心、內(nèi)壁不規(guī)則、凹凸不平、繼發(fā)感染時可有液平）。

　　3.細支氣管肺泡癌的影像學(xué)表現(xiàn)：孤立結(jié)節(jié)型、彌漫結(jié)節(jié)型（兩肺大小不等結(jié)節(jié)）、肺炎型、間質(zhì)型（類似于網(wǎng)狀陰影）等。

　　膈神經(jīng)侵犯時出現(xiàn)膈肌抬高和矛盾運動；侵犯心包或胸膜時可引起心包積液和胸腔積液。

　　（二）CT

　　是診斷肺癌和鑒別良惡性結(jié)節(jié)的重要手段�？梢园l(fā)現(xiàn)普通X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，如心臟后、脊柱旁溝、肺尖、肺底近膈面的病變�？筛�好地觀察肺內(nèi)結(jié)節(jié)影的密度、是否鈣化、有無空洞、邊緣和毛刺等特征。同時，對病灶進行高分辨CT（HRCT）檢查可獲得更多的信息。對于孤立結(jié)節(jié)影進行增強CT檢查，可通過動態(tài)觀察結(jié)節(jié)影的增強情況和程度，有助于肺癌的診斷。如結(jié)節(jié)影均勻增強，且增強值大于20Hu常常提示肺癌的可能。

　�。ㄈ�）磁共振顯像（MRI）

　　對肺癌的檢出率和CT相似，對判斷腫瘤和大血管、胸壁、脊椎的關(guān)系有價值。

　　（四）正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）

　　對鑒別肺部孤立結(jié)節(jié)是否為惡性具有較高的敏感性和特異性。對縱隔淋巴結(jié)和遠隔轉(zhuǎn)移檢出率高，有利于腫瘤分期。但當(dāng)結(jié)節(jié)小于7mm時假陰性率高。對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的診斷率沒有CT和MRI高。

　�。ㄎ澹┘毎麑W(xué)或病理學(xué)檢查

　　包括痰脫落細胞檢查、支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液檢查、胸腔積液檢查。纖維支氣管鏡檢查對于近端氣道內(nèi)腫瘤的診斷陽性率超過90%，是中央型肺癌病理診斷的首選方法。另外，可以通過透支氣管壁活檢獲得支氣管旁淋巴結(jié)的病理組織（TB-NA）。外周病灶可在B超或CT導(dǎo)引下經(jīng)胸壁穿刺肺活檢。轉(zhuǎn)移病灶的活檢，如淋巴結(jié)、肝、骨骼、骨髓和胸膜活檢（經(jīng)胸腔鏡檢查陽性率高）。對于其他方法醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理不能明確，或高度疑似肺癌的病變可進行開胸肺活檢或直接切除。

　�。�六）其他檢查

　　腫瘤標志物檢查有助于肺癌的診斷。如CEA、CAl25增高常見于腺癌；NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）增高常見于SCLC；SCC（鱗狀細胞相關(guān)抗原），CYFRA21–1（細胞角蛋白相關(guān)抗原）增高常見于鱗癌。

　　三、診斷與鑒別診斷

　�。ㄒ唬┰\斷

　　對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400支/年）有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進行有關(guān)排除檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血，而無其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎，原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不明顯者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；X線示局限肺氣腫或肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者；穩(wěn)定的肺結(jié)核病灶出現(xiàn)形態(tài)和性質(zhì)改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是血性、且進行性增加者。有上述懷疑時。進行必要的輔助檢查。除影像學(xué)檢查外，細胞學(xué)和病理學(xué)檢查是確診的必要手段。

　�。ǘ�）鑒別診斷

　　1.肺結(jié)核

　�。�1）肺結(jié)核球：與周圍型肺癌鑒別。年輕、多無癥狀，好發(fā)于上葉后段或下葉背段，邊界清楚，密度高，可有鈣化點，可形成空洞，很少超過3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶。增強CT可表現(xiàn)為環(huán)行強化。

　�。�2）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：與中央型肺癌或肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別。多見于兒童和老年人，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，PPD可呈強陽性。CT可了解有無原發(fā)灶。必要時需行細胞學(xué)或病理學(xué)檢查。

　�。�3）急性粟粒型肺結(jié)核：與彌漫性肺泡癌鑒別。結(jié)核發(fā)病年齡較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。結(jié)節(jié)分布均勻，不融合。肺泡癌結(jié)節(jié)密度較高，邊緣模糊，呈進行性發(fā)展，有融合趨勢，可出現(xiàn)進行性呼吸困難。

　　2.肺炎應(yīng)與癌性阻塞性肺炎鑒別。肺炎起病急驟，先有高熱、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗感染治療有效，病灶吸收快而完全。癌性阻塞性肺炎吸收緩慢，炎癥醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吸收后可能出現(xiàn)原發(fā)性腫瘤的塊狀陰影，容易反復(fù)發(fā)生。

　　3.肺膿腫應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。原發(fā)性肺膿腫起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。膿腫多呈薄壁空洞，有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染癥狀。胸片可見偏心空洞、壁厚、內(nèi)壁凹凸不平，可有癌結(jié)節(jié)。

　　4.肺內(nèi)其他結(jié)節(jié)或團塊狀陰影應(yīng)與肺癌鑒別。包括感染性肉芽腫性病變（隱球菌等真菌感染）和非感染性肉芽腫性病變（Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病）、良性腫瘤（錯構(gòu)瘤、纖維瘤、硬化性血管瘤等）、肺囊腫等。

　　5.結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與癌性胸水相鑒別（見胸腔積液）。

　　四、治療要點

　�。ㄒ唬㎞SCLC的治療原則

　　I～Ⅱ期采用手術(shù)為主的綜合治療，可切除的ⅢA傾向于新輔助治療（化療為主）后手術(shù)切除，ⅢB期（無惡性胸腔積液）及不可切除的ⅢA采取綜合治療（化療/放療），Ⅳ期及ⅢB（惡性胸腔積液）以化療為主。SCLC的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

　�。ǘ�）化學(xué)藥物治療

　　1.SCLC：常用治療方案為PE（VP16+順鉑）、CAV方案（環(huán)磷酰胺十阿霉素+長春新堿）。其他有效藥物還包括泰素類和DNA拓撲異構(gòu)酶I抑制劑拓撲替康等。如環(huán)磷酰胺（CTX）長春堿酰胺（VDS）、足葉乙甙（VPl6）、鬼臼噻吩甙（VM26）、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、洛莫司�。–CNU）、甲氨蝶呤（MTX）。

　　2.NSCLC：常用治療方案為含有鉑類（主要為順鉑，PPD）的化療方案。泰素類和拓撲替康等同樣有效。

　�。ㄈ�）放射治療（RT）

　　放療對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌。放療的副作用包括白細胞減少、放射性肺炎和食管炎。對有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC可行全腦RT。對SCLC患者可進行預(yù)防性全腦RT。骨轉(zhuǎn)移可行局部姑息放療。其他可以進行RT的還包括脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。上腔靜脈綜合征可進行局部放療。

　�。ㄋ模┌邢蛑委�

　　是肺癌治療領(lǐng)域的重要進展，治療藥物特異性的作用于腫瘤的某個受體分子或和腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移等有關(guān)的分子靶點，在治療腫瘤的同時對正常組織影響很少。多數(shù)藥物以腫瘤血管生成和醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理表皮生長因子受體（EGFR）為靶點。吉非替尼是一種口服的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對女性、腺癌（尤其是肺泡細胞癌）、無吸煙史的患者效果較好。重組抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）單抗‐貝伐單抗同樣用于治療NSCLC。有多種不同類型和作用機制的藥物已經(jīng)上市或正在研究中。

　�。ㄎ澹�惡性胸水的治療

　　惡性胸水是晚期腫瘤影響患者生活質(zhì)量的重要因素�？刹捎们粌�(nèi)化療（注射化療藥物）或胸膜固定術(shù)。胸膜固定術(shù)常選用滑石粉，適用于沒有腫瘤所致阻塞性肺不張的惡性胸水患者。