容易誤診的慢性咳嗽

　　對(duì)這樣的病例，該如何進(jìn)一步檢查并給出正確診斷？

　　陳女士，30歲，因無(wú)明顯誘因干咳1月余至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，不伴有發(fā)熱、盜汗、咳痰、痰中帶血等癥狀，攝胸片未見(jiàn)異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為氣管炎，給予抗生素、止咳治療無(wú)效。

　　后至另一家醫(yī)院哮喘門診就診，常規(guī)肺功能檢查顯示通氣功能正常，但未接受支氣管激發(fā)試驗(yàn)。因患者聞刺激性氣味及遇冷空氣時(shí)咳嗽加重，并且夜間咳嗽較重，當(dāng)時(shí)擬診為咳嗽變異性哮喘。給予布地奈德干粉劑300 μg/次、每天2次治療，效果不明顯。后加用強(qiáng)的松10 mg/次、每日3次，口服治療1周，自覺(jué)咳嗽癥狀稍有改善，停用強(qiáng)的松口服后一直吸入布地奈德干粉劑，仍持續(xù)有咳嗽癥狀，期間因反復(fù)咳嗽加重多次去同一醫(yī)院哮喘門診就診，多次處方短期口服強(qiáng)的松治療。但患者咳嗽癥狀持續(xù)無(wú)顯著改善。

　　可引起慢性咳嗽的病因

　　此患者屬于不明原因的慢性咳嗽，是呼吸科最常見(jiàn)的就診癥狀。

　　臨床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常見(jiàn)的有上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）、胃食管反流（GERD）等，通過(guò)詢問(wèn)病史、肺功能檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、變應(yīng)原檢測(cè)、誘導(dǎo)痰檢測(cè)、24 h食道pH值檢測(cè)等相關(guān)檢查多數(shù)可以明確病因診斷，給予相應(yīng)的病因治療及對(duì)癥治療可以使咳嗽癥狀明顯改善。

　　對(duì)于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其發(fā)病與氣道的慢性炎癥有關(guān)，可給予針對(duì)氣道炎癥的抗炎治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素、短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑等；對(duì)UACS尚需給予抗組胺類藥物（一般采用第一代抗組胺劑，只在治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)選用第二代抗組胺劑）、減充血?jiǎng)┘氨怯眉に�；�?duì)GERD應(yīng)給予制酸劑治療。如經(jīng)診斷性治療癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮原先的疑診有誤，及時(shí)行進(jìn)一步檢查，包括胸部CT、纖支鏡檢查等，以明確病因診斷。

　　結(jié)核引起的慢性咳嗽

　　臨床上對(duì)于經(jīng)抗生素治療無(wú)效的慢性咳嗽，很多基層醫(yī)生會(huì)作出CVA的診斷，給予診斷性抗過(guò)敏、抗炎治療，這種治療確實(shí)也使部分患者咳嗽得到控制。但實(shí)際上，CVA僅占慢性咳嗽病因中大約25％的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是由CVA引起。

　　在針對(duì)哮喘的吸入激素、口服激素治療均無(wú)效的情況下，基本上可以推翻CVA的診斷，并盡早行進(jìn)一步胸部CT及纖支鏡檢查。

　　當(dāng)來(lái)本院哮喘門診就診時(shí)，患者咳嗽已持續(xù)4月余，咳嗽劇烈，無(wú)其他癥狀，仔細(xì)查體聽(tīng)診可聞及右上肺局限性哮鳴音。因考慮到患者用口服糖皮質(zhì)激素和吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效，故認(rèn)為CVA的診斷可能有誤。

　　在診治上述病例的過(guò)程中，因?yàn)樾夭柯?tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)有局限性哮鳴音，懷疑存在管腔局限性狹窄或占位，即給予胸部CT檢查。CT結(jié)果顯示，左上肺少許斑片醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng) 搜集整理狀滲出陰影，左上葉管腔可見(jiàn)高低不平結(jié)節(jié)狀改變，即予纖支鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左上葉管腔黏膜明顯病變，管口狹窄，于病變處刷檢找到抗酸桿菌+++，活檢病理為肉芽腫性改變，確診為左上支氣管內(nèi)膜伴左上肺浸潤(rùn)型結(jié)核。給予正規(guī)抗結(jié)核治療，患者癥狀明顯改善。

　　實(shí)際上，支氣管內(nèi)膜結(jié)核在我國(guó)并不少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)僅有咳嗽，胸片檢查結(jié)果無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，很容易被誤診。對(duì)這樣的病例，仔細(xì)的胸部聽(tīng)診非常重要，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)診斷線索。

　　此外，醫(yī)師還應(yīng)注意，對(duì)未確診CVA的病例，不要貿(mào)然給予口服激素，以免延誤診斷，甚至導(dǎo)致其疾病加重。本文所舉之例由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核未得到及時(shí)治療，在反復(fù)口服激素的情況下導(dǎo)致結(jié)核灶播撒至肺部。

　　如圖所示，CT結(jié)果顯示患者肺左上葉管腔內(nèi)可見(jiàn)高低不平結(jié)節(jié)狀改變，左上葉舌段見(jiàn)少許斑片狀影。

　　莫忽視多病因所致慢性咳嗽

　　慢性咳嗽可為單一病因引起，也可為兩種、三種病因同時(shí)存在引起，導(dǎo)致臨床對(duì)病因診斷和治療越發(fā)復(fù)雜和困難。

　　據(jù)國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果，大約16％的慢性咳嗽由于兩種病因?qū)е拢�大約1％由于三種病因同時(shí)存在導(dǎo)致。常見(jiàn)的如UACS 、CVA、GERD可以同時(shí)存在于同1例患者醫(yī)學(xué)教|育 網(wǎng)搜集整理身上，共同導(dǎo)致其咳嗽。對(duì)該類患者，應(yīng)給予針對(duì)UACS的治療，同時(shí)還應(yīng)給予吸入激素來(lái)治療CVA，對(duì)GERD還應(yīng)該給予制酸劑，至于要選擇幾種藥物同時(shí)治療，應(yīng)視具體癥狀及病情而定。

　　筆者曾在門診診治1例女性患者，慢性咳嗽數(shù)月，咳嗽特點(diǎn)為干咳，夜間明顯，聞刺激性氣味或冷空氣易咳，同時(shí)伴有鼻塞、流涕打噴嚏。因?yàn)橹�氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，診斷為UACS及CVA，治療2周，患者癥狀無(wú)明顯改善，仍咳嗽較劇。再次復(fù)診時(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者有反酸、噯氣，懷疑合并存在GERD，加用奧美拉唑20 mg/次、每天2次，1周后患者癥狀明顯改善，繼續(xù)治療4周，咳嗽消失。故臨床上對(duì)于多種病因并存的慢性咳嗽，要同時(shí)針對(duì)多種病因治療。

　　適當(dāng)考慮對(duì)癥治療

　　慢性咳嗽長(zhǎng)期不愈會(huì)對(duì)患者的身心健康帶來(lái)很大的影響，導(dǎo)致全身不適、乏力、失眠、肌肉疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、尿失禁等。劇烈咳嗽還會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折、暈厥等�；颊哌�會(huì)因咳嗽擔(dān)心患惡性腫瘤而精神緊張。故針對(duì)咳嗽除了強(qiáng)調(diào)病因治療外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療，可用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥及外周性鎮(zhèn)咳藥等。