注意：哮喘也有“另類”！

　　在支氣管哮喘治療中需加以特殊考慮的間題，包括妊振、手術(shù)、運動、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、職業(yè)性哮喘、呼吸道感染、胃食道反流、阿斯匹林誘發(fā)哮喘以及社會心理因素。

　　一、妊振

　　回顧性研究顯示，哮喘婦女妊娠期間病情惡化、減輕或無變化者約各占1/3，人們顧慮妊娠期用藥治療可能對胎兒產(chǎn)生有害影響，但研究表明除了α-腎上腺素藥物、澳非尼臘明、腎上腺素外，絕大部分藥物如氨茶堿、色甘酸鈉、二丙酸倍他米松氣霧劑等對胎兒異常的發(fā)病率幾無影響。相反，若妊娠期間哮喘未能有效控制，則產(chǎn)期死亡率增高，早產(chǎn)、低體重新生兒的出生率亦會增加，因此，妊娠期間通過藥物治療使哮喘得到理想控制是十分必要的。哮喘的治療重點應(yīng)放在控制癥狀及維護肺功能上，急性發(fā)作時給予吸氧、β2受體激動劑霧化吸入，必要時應(yīng)用激素治療。

　　二、手術(shù)

　　哮喘患者的支氣管高反應(yīng)性、氣流阻塞和過量粘液分泌易使其在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。其發(fā)生率與手術(shù)時哮喘的嚴重程度、手術(shù)類型、麻醉方式等因素密切相關(guān)，尤以氣管插管下全身麻醉、胸腔和上腹部手術(shù)發(fā)生率最高。術(shù)前肺功能檢測及評估非常重要，若EFV1<80%預計值的，則需激素治療以減輕氣流受阻。術(shù)前6個月內(nèi)有激素全身治療史者，術(shù)中需用激素如氫化可的松，術(shù)后24小時內(nèi)迅速減量，以免影響傷口愈合。

　　三、運動

　　運動所致的氣流阻塞能在運動后30-40分鐘自動緩解的哮喘稱為運動性哮喘（EIA）。運動是大部分哮喘患者惡化的誘因，也是某些患者的唯一觸發(fā)因素�？稍谌魏螝夂颦h(huán)境中產(chǎn)生，但吸入干燥冷空氣時更易發(fā)病不是哮喘的一種特殊類型，常提示氣道高反應(yīng)性，未得到適當控制的哮喘，用適當?shù)目寡字委熆上�除與運動相關(guān)的癥狀。若經(jīng)合理的藥物治療，仍未控制時，在運動前霧化吸入β2激動劑可有效防止哮喘發(fā)作。色甘酸鈉、抗膽堿類藥物對EIA有效。鍛煉和運動前充分地準備活動亦可減少發(fā)生和發(fā)作的嚴重程度治療十分有效，故不需禁止運動，相反鼓勵患者參加適合自己的運動，可降低完成一定程度的活動所需的通氣量。因而目前認為運動是治療方案中不可缺少的部分。

　　四、鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉

　　上呼吸道疾病可影響下呼吸道功能，如鼻炎、鼻竇炎發(fā)作時可加重哮喘癥狀，其機制尚不清楚，但哮喘治療時需注意這種臨床相關(guān)性。一過敏性鼻炎某些患者在過敏性鼻炎發(fā)作期會出現(xiàn)支氣管反應(yīng)性增高，甚至哮喘發(fā)作。有研究顯示局部激素治療可減輕其伴發(fā)哮喘的嚴重程度。，鼻竇炎是上呼吸道感染、過敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻腔阻塞的一種并發(fā)癥急慢性鼻竇炎均可誘發(fā)哮喘。有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性鼻竇炎是反復哮喘不能緩解的一種重要因素。鼻竇炎常缺乏典型臨床癥狀，診斷需要x線或CT掃描確定�，F(xiàn)已明確鼻竇炎用抗生素治療可降低哮喘的嚴重程度。局部應(yīng)用鼻腔消腫劑或激素，可減輕鼻充血，但這僅是原發(fā)性哮喘的輔助治療。鼻息肉對激素治療非常敏感。慢性者可行手術(shù)以解除阻塞。

　　五、職業(yè)性哮喘

　　在工作環(huán)境中接觸過敏原而發(fā)生的哮喘稱為職業(yè)性哮喘。致敏作用可發(fā)生在接觸過敏原后數(shù)月至數(shù)年。職業(yè)性哮喘常見的過敏原包括植物蛋白如羽毛、無機化合物如鉑鹽、有機化合物如消毒劑等。全面系統(tǒng)的采集臨床病史對尋找職業(yè)性哮喘的病因具有重要價值職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為，在剛接觸某種煙霧、氣體或粉塵，或者接觸這些物質(zhì)過程中發(fā)病，隨著脫離工作環(huán)境，病情好轉(zhuǎn)，但癥狀呈現(xiàn)周期性。本病診斷可通過家中或工作時監(jiān)測而確立，但某些病例需作過敏原的激發(fā)試驗方能確診，診斷一旦成立，應(yīng)徹底避免接觸過敏原，持續(xù)性接觸可對微量濃度的過敏原產(chǎn)生嚴重致敏，使嚴重和潛在的致死性哮喘發(fā)作增加，且再次緩解機率降低，最終使肺功能受到持續(xù)性損害。藥物治療與其他類型哮喘相同。預防的關(guān)鍵在于健全職業(yè)衛(wèi)生措施以防致敏。

　　六、呼吸道感染

　　流行病學資料表明，呼吸道病毒主要有呼吸道合胞病毒，副流感病毒等、衣原體及極少數(shù)細菌的呼吸道感染與哮喘有十分重要關(guān)系。呼吸道感染可能通過支氣管粘膜上皮受損、病毒特異性抗體的刺激、促進介質(zhì)釋放，以及吸入性抗原所致的遲發(fā)反應(yīng)等機制，引起支氣管反應(yīng)性增高或喘息發(fā)醫(yī)學教|育 網(wǎng)搜集整理作病毒感染是炎癥反應(yīng)的“佐劑”，由于增強支氣管炎癥而加重氣道損傷。治療原則亦為吸入β2激動劑和早期應(yīng)用激素。因哮喘癥狀的持續(xù)時間比感染長幾周，故抗炎治療需維持數(shù)周，以控制癥狀。

　　七、胃食道反流

　　胃食道反流患者的哮喘發(fā)病比例雖較正常者高3倍，但它與哮喘的臨床癥狀尤其夜間發(fā)作是否有關(guān)，尚存在爭議。通過食道值和肺功能的同時測定可得出準確診斷。內(nèi)科處理常有效，包括少食多餐、在兩餐之間尤其睡眠期間避免飲食、避免脂肪餐和飲酒、不用茶堿和β2激動劑、用H1拮抗劑和增加食道下端壓力的藥物等。保守治療無效或明顯食道炎伴嚴重癥狀者可用外科手術(shù)治療。

　　八、阿斯匹林誘發(fā)哮喘

　　阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥（NSAID）引起的哮喘發(fā)作者占支氣管哮喘患者的4-28%不等。其臨床表現(xiàn)極為典型：

　�、俅蟛糠只颊�30-40歲首次發(fā)病，常表現(xiàn)為間歇性大量流涕的血管舒縮性鼻炎；

　　②數(shù)月后，發(fā)生慢性鼻充血，�？梢姳窍⑷猓�

　　③隨后出現(xiàn)支氣管哮喘和對阿斯匹林的不耐受，患者表現(xiàn)為服用阿斯匹林1小時內(nèi)，有急性哮喘發(fā)作，伴流涕、結(jié)合膜的刺激癥狀、頭頸部猩紅色潮紅。

　　實際上，次治療量的阿斯匹林或其它環(huán)氧化酶抑制劑就能導致劇烈的支氣管痙攣、休克、意識喪失和呼吸驟停，給患者帶來危險。各種藥物產(chǎn)生副反應(yīng)的頻率不完全相同，主要取決于藥物抗環(huán)氧化酶的作用和個體敏感性的差異。病史只能提示阿斯匹林誘發(fā)哮喘的可能，而診斷必須通過阿斯醫(yī)學教| 育 網(wǎng)搜集整理匹林激發(fā)試驗才能確定。對阿斯匹林或NSAID的不耐受會終生存在，因此，此類患者須禁用阿斯匹林及其制劑、其他能抑制環(huán)氧化酶的鎮(zhèn)痛劑。對NSAID敏感的哮喘患者如需治療時，則須在專家的監(jiān)護下于醫(yī)院內(nèi)行脫敏治療。

　　九、社會心理因素哮喘

　　同其他慢性疾病一樣會受到患者及家庭的社會心理方面的影響研究表明情緒或精神壓抑，也許會增加哮喘的死亡率，尤其在兒童。酗酒、精神分裂癥、失業(yè)和家人死亡或家庭破裂均與死亡率相關(guān)。臨床醫(yī)師需高度警惕這些危險因素，為患者提供討論這些問題的機會及心理咨詢，幫助患者增強信心，調(diào)節(jié)其適應(yīng)哮喘的生活能力。