溫明春博士解讀支氣管哮喘用藥

　　自1994年世界衛(wèi)生組織提出哮喘防治的全球創(chuàng)議（GINA）以來(lái)，哮喘的規(guī)范化治療的方案成為各國(guó)呼吸醫(yī)學(xué)推廣的重點(diǎn)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：哮喘的病理基礎(chǔ)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥，并對(duì)外界刺激很敏感，因此，支氣管哮喘治療的重點(diǎn)應(yīng)該是抗炎和降低氣道反應(yīng)性。具有抗炎作用的激素已成為治療哮喘的一線用藥，舒張支氣管平滑肌改善通氣功能的支氣管擴(kuò)張劑是對(duì)癥治療的重要手段。

　　1、糖皮質(zhì)激素（類(lèi)固醇）吸入劑：常用的皮質(zhì)激素有氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松，它們能消除支氣管壁黏膜的非特異性炎癥，防止黏膜水腫，能制止黏膜分泌產(chǎn)生刺激性化學(xué)介質(zhì)。由于局部吸入用藥直接到達(dá)肺部，避免了口服給藥的副作用，是目前最安全、有效的常用藥物。吸入類(lèi)固醇沒(méi)有松弛平滑肌的功能，所以沒(méi)有立刻舒張支氣管的作用，因此，有些病人對(duì)它的作用常常低估。如果與長(zhǎng)效吸入β2激動(dòng)劑富莫特羅、沙美特羅合用或復(fù)合制劑，治療效果更為理想。

　　應(yīng)該避免長(zhǎng)期口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。全身應(yīng)用激素會(huì)形成滿(mǎn)月臉、骨質(zhì)疏松、肥胖、高血壓、潰瘍病等，兒童長(zhǎng)期服用也會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。在重度哮喘發(fā)作時(shí)，一般哮喘藥物不能控制，也可采用短期口服類(lèi)固醇（強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍）來(lái)改善炎癥和癥狀。嚴(yán)重哮喘和哮喘持續(xù)時(shí)可以靜脈使用類(lèi)固醇，常用的有甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松等。由于這類(lèi)藥物屬激素類(lèi)，長(zhǎng)期應(yīng)用有一定的副作用，所以應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

　　2、支氣管擴(kuò)張劑：主要是解除支氣管痙攣，控制哮喘急性發(fā)作，但無(wú)抗炎作用。由于支氣管擴(kuò)張劑作用快而明顯，易被病人接受，但不能過(guò)度依賴(lài)這些緩解癥狀的藥物。哮喘持續(xù)期中重癥哮喘病人在用β₂受體激動(dòng)劑時(shí)，應(yīng)和皮質(zhì)激素同時(shí)吸入，才能取得較好的療效。常用的支氣管擴(kuò)張劑分為三種，β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑（β₂受體激動(dòng)劑）、茶堿和抗膽堿類(lèi)藥物，在目前哮喘規(guī)范化治療中，只是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑的價(jià)值。

　　目前常用的β₂受體激動(dòng)劑，主要有如沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼），可以口服，又可吸入；既有長(zhǎng)效制劑，又有短效制劑。通常采用氣霧劑吸入途徑，如舒喘靈，一般吸入5分鐘至10分鐘后，即起到平喘作用，但只能維持3小時(shí)至6小時(shí)。而長(zhǎng)效吸入劑富莫特羅、沙美特羅和含有這些成分的復(fù)合糖皮質(zhì)激素的干粉吸入劑（舒利迭和信必可）、口服丙卡特羅或者緩釋控釋制劑，可以維持12小時(shí)甚至更長(zhǎng)。

　　β₂受體激動(dòng)劑最好是在有癥狀時(shí)按需使用。如果過(guò)多依賴(lài)β2受體激動(dòng)劑，這就意味著抗炎癥治療不夠，或者吸入方法不正確，或合并有其他感染問(wèn)題。β₂受體激動(dòng)劑除了用氣霧劑吸入外，還可以用水溶液通過(guò)霧化器霧化給藥，作用快而副作用小，是目前哮喘急救時(shí)的首選方法。

　　糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效的β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用是目前哮喘防治創(chuàng)議建議的主要治療方案。主要建立在歐美國(guó)家的研究成果和藥物防治規(guī)范的基礎(chǔ)上，很少涉及其他治療藥物和治療方案。哮喘是個(gè)復(fù)合性疾病，單一藥物難以有良好的控制，需要綜合的辯證的治療原則才能取得良好的效果。下列藥物在哮喘病治療中也占有重要的地位。

　　1、茶堿類(lèi)：我國(guó)比較常用。研究表明，小劑量茶堿有抗炎作用。氨茶堿與β₂受體激動(dòng)劑作用相似，可以松弛氣道平滑肌，并有興奮心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使呼吸道分泌物易排出，還能恢復(fù)呼吸肌疲勞。常用的有普通氨茶堿片、長(zhǎng)效茶堿等。一般普通氨茶堿片為每6小時(shí)至8小時(shí)服藥1次，兒童每次可用4～5毫克/每千克體重。長(zhǎng)效茶堿12小時(shí)間隔服藥，每次8～10毫克/每千克體重，成人一般每次用0.1克至0.15克，每天2次。血液里的藥物濃度在每毫升含5至20微克時(shí)起作用。由于該藥個(gè)體代謝差異大，如果能進(jìn)行藥物濃度測(cè)定，據(jù)此來(lái)調(diào)整用藥，或者使用小劑量茶堿配合吸入糖皮質(zhì)激素使用，效果更佳，價(jià)格適宜。

　　2、抗膽堿類(lèi)藥物：溴化羥基異丙托品和噻托溴胺的吸入對(duì)氣道平滑肌有較強(qiáng)松弛作用，但起效較慢，作用于大、中氣道為主，可與β₂受體激動(dòng)劑一起用。主要適用于慢性阻塞性肺疾病的治療。

　　3、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

　�。�1）白三烯受體拮抗劑：白三烯能致氣道水腫、黏液分泌并引起氣道嗜酸細(xì)胞滲出，是一種強(qiáng)有力的支氣管收縮因子。選擇性白三烯D受體拮抗劑順爾寧（孟魯司特鈉）對(duì)輕中型支氣管哮喘的預(yù)防治療有較好效果，尤其是良好的預(yù)防作用。

　�。�2）色甘酸鈉：吸入色甘酸鈉可用來(lái)防止哮喘發(fā)作。對(duì)變態(tài)反應(yīng)性哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘都有效。主要用來(lái)預(yù)防輕、中癥兒童哮喘。

　　（3）酮替芬：能減輕病人過(guò)敏反應(yīng)（如濕疹、過(guò)敏性鼻炎等），對(duì)哮喘發(fā)作也有一定的預(yù)防作用。在成人及學(xué)齡兒童，可在每日臨睡前服用1片（1毫克）。

　　4、免疫調(diào)節(jié)劑：由于哮喘屬免疫系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)，又與病毒感染等其他因素有關(guān)，所以應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，能增加患者的免疫功能，抵抗各種感染，可大大減少哮喘的發(fā)作。常用的有胸腺肽、卡介苗素、核酪、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑（外用涂劑）和一些中藥等。一般在由感染誘醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng) 搜集整理發(fā)哮喘者應(yīng)用較多，應(yīng)用時(shí)間約3個(gè)月至半年。

　　5、脫敏療法：脫敏療法可以減輕對(duì)過(guò)敏物質(zhì)的反應(yīng)，防止哮喘發(fā)作。

　　6、抗生素：哮喘是以氣道炎癥為主的慢性疾病，而不是細(xì)菌感染，所以，一般情況下不需使用抗生素。但如果發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有發(fā)熱或合并支氣管炎、肺炎等細(xì)菌感染時(shí)，則應(yīng)該應(yīng)用抗生素，以控制感染。

　　7、中藥治療：中草藥治療是我們的國(guó)粹，已經(jīng)有幾千年的應(yīng)用歷史，效果明顯。在西方國(guó)家，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視和選擇植物藥或替代療法、自然療法，或者通過(guò)呼吸瑜珈來(lái)調(diào)節(jié)呼吸。

　　1998年開(kāi)始，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院投入更多的補(bǔ)充和替代療法（complementaryandalternative）課題經(jīng)費(fèi)，目的就是在歐美哮喘治療體系基礎(chǔ)上尋找更理想的哮喘治療方法。比如已經(jīng)由美國(guó)FDA批準(zhǔn)二期臨床實(shí)驗(yàn)的中藥組方ASHMI，目前已經(jīng)取得良好的科研進(jìn)展，可以應(yīng)用于哮喘的各個(gè)時(shí)期作為調(diào)節(jié)免疫的輔助治療。

　　中藥可以選擇的處方很多，在哮喘急性發(fā)作期：可用中成藥喘安口服，或使用湯劑，麻黃、桂枝、半夏、細(xì)辛、干姜、五味子、杏仁、白前、甘草等治療。主要湯劑為小青龍湯，射干麻黃湯、定喘湯、麻杏石甘湯等治療。在緩解期：健脾、補(bǔ)腎、扶正，可用中成藥喘凈或玉屏風(fēng)散（白術(shù)、防風(fēng)、黃芪）及人參健脾丸、參蛤散加減等。