子宮頸惡性腫瘤（癌）(carcinoma of cervix)常簡稱為宮頸癌，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的半數(shù)以上，其死亡率為婦女惡性腫瘤的首位，多見于35歲以上已婚婦女。其臨床主要特征是陰道流血、陰道分泌物增多和疼痛等。

　　子宮是位于女性腹部盆腔內(nèi)介于膀胱和直腸之間的中空器官，其下半較窄部分即為子宮頸，大小為（1.6～2）cm×2.5cm×(2.9～3.4)cm。子宮頸是子宮腔通往陰道的通道，其開口通到女性陰道。它的功能是月經(jīng)流出的通道也是陰道微生物及空氣進(jìn)入女性子宮的屏障，另外也還能抵擋性交時(shí)受到的刺激引起炎癥反應(yīng)。與子宮體相連處稱為宮頸內(nèi)口，突出至陰道的部分稱為宮頸外口，宮頸外口突出至陰道的部分為鱗狀上皮覆蓋，但頸管內(nèi)為柱狀上皮覆蓋，在這兩種上皮交界處容易發(fā)生宮頸癌。

　　宮頸癌的具體發(fā)病原因不清。已知人乳頭瘤病毒（HPV），皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。此外，性生活過早、過頻和多育是導(dǎo)致宮頸癌的重要誘因。宮頸糜爛、裂傷與子宮頸癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。子宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌多見，占90%～95%。

　　該病病因病理如下：

　　1.與性生活、婚姻、妊娠的關(guān)系：性生活過早（指18歲前即有性生活）的婦女，其宮頸癌的發(fā)病率較18歲以后開始性生活的要高4倍。若婦女性生活開始早，有患有梅毒、淋病等性傳播疾病，則其宮頸癌的發(fā)病率將較正常婦女高6倍。已證實(shí)，若婦女與多個(gè)男子發(fā)生性關(guān)系，其發(fā)生宮頸癌的機(jī)會(huì)較多。這可能是青春期前的婦女，下生殖道尚未成熟，對致癌因素的刺激比較敏感，若較早開始性生活，一旦被某些細(xì)菌或病毒感染后，容易引發(fā)癌癥。

　　2.外源因素：猶太人宮頸癌發(fā)病率低，研究其原因可能與猶太人的風(fēng)俗是男嬰出生后需切除包皮有關(guān)。但也有認(rèn)為在未切除包皮的猶太人群中，婦女患宮頸癌者也少見。

　　3.內(nèi)分泌因素：性激素是否會(huì)促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生也是多年來研究的問題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用雌激素誘導(dǎo)小鼠發(fā)生鱗癌已獲得成功，但在人體用外源性雌激素誘發(fā)宮頸癌尚未獲得確實(shí)證據(jù)。

　　4.性傳播性疾?。?0年代以前認(rèn)為梅毒患者的宮頸癌發(fā)生率高，但至今尚未找到梅毒引起宮頸癌的直接證據(jù)。滴蟲性陰道炎常與宮頸癌前病變或?qū)m頸癌并存。

　　5.病毒感染：引起女性下生殖道感染的病毒種類很多，研究病毒感染與宮頸癌發(fā)生的關(guān)系已有數(shù)十年的歷史，至今認(rèn)為有3種病毒可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)：單純皰疹Ⅱ型病毒感染（HSV-2）；人乳頭狀瘤病毒（HPV）；人具細(xì)胞病毒（HCMV）。

　　6.真菌感染與其他因素：臨床上已觀察到宮頸炎與宮頸癌的發(fā)生有密切關(guān)系。宮頸糜爛是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，因?yàn)閷m頸癌最常發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，多發(fā)生在宮頸糜爛區(qū)及撕裂部分。真菌是宮頸炎、宮頸糜爛的誘發(fā)因素之一，其除有致癌作用外，還可以產(chǎn)生致癌性毒素，可與二級胺、亞硝酸鹽等合成致癌性亞硝酸。

　　宮頸癌的臨床表現(xiàn)的形式和程度與宮頸癌病變的早晚及病理類型有一定的關(guān)系。疼痛為晚期宮頸癌的癥狀。產(chǎn)生疼痛的原因，主要是由于盆腔神經(jīng)受到癌腫浸潤或壓迫。晚期侵犯膀胱時(shí)，可引起尿頻、尿痛或血尿，甚至發(fā)生膀胱陰道瘺。如兩側(cè)輸尿管受壓阻塞，則可引起尿閉及尿毒癥，是死亡的主要原因之一。當(dāng)癌腫向后蔓延壓迫或侵犯直腸時(shí)，常有里急后重、便血或排便困難，甚至形成直腸陰道瘺。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、抨幍婪置谖镌龆啵捍蠖鄶?shù)患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宮頸腺體分泌功能亢進(jìn)，產(chǎn)生黏液樣白帶，隨著癌瘤的發(fā)展，癌組織壞死脫落及繼發(fā)感染，白帶變混濁，如淘米水樣或膿樣帶血，具有特殊的惡臭。

　?、脐幍啦灰?guī)則流血：早期表現(xiàn)為少量血性白帶及接觸性陰道流血，病人常因性交或排便后有少量陰道流血前來就診。對絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血者，應(yīng)注意尋找原因。宮頸癌陰道流血往往極不規(guī)則，一般是先少后多，時(shí)多時(shí)少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌腫侵蝕大血管后，可引起致命的大量陰道流血。由于長期的反復(fù)出血，患者常常繼發(fā)貧血。

　　⑶疼痛：為晚期宮頸癌的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)的腰骶部或坐骨神經(jīng)痛。若閉孔神經(jīng)、骶神經(jīng)、大血管或骨盆壁受累時(shí)，可引起嚴(yán)重的疼痛，有時(shí)向下肢放射。宮頸管內(nèi)被癌瘤阻塞，宮腔內(nèi)分泌物引流不暢或形成宮腔積膿時(shí)，出現(xiàn)下腹部疼痛；癌腫侵犯宮旁組織，輸尿管受到壓迫或浸潤時(shí)，可引起輸尿管或腎盂輸尿管積水，產(chǎn)生脹痛或痙攣性下腹部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛；癌腫壓迫髂淋巴、髂血管使回流受阻時(shí)，可出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛。

　?、绕渌Y狀：晚期宮頸癌侵犯膀胱時(shí)，可引起尿頻、尿痛或血尿，甚至發(fā)生膀胱陰道瘺。如兩側(cè)輸尿管受壓阻塞，則可引起尿閉及尿毒癥。當(dāng)癌腫向后蔓延壓迫或侵犯直腸時(shí)，常有里急后重、便血或排便困難，甚至形成直腸陰道瘺。

　?、赏砥诎┠[由于長期消耗可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　2.婦科檢查

　　早期宮頸癌局部肉眼觀察不能識別，多數(shù)僅有不同程度的糜爛或輕微的接觸性出血，甚至有的宮頸外觀光滑。對可疑的或臨床已能辨認(rèn)的宮頸癌患者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查及必要的全身查體，以便及早做出診斷和查清癌瘤生長類型和范圍。

　　⑴外陰視診：注意外陰部有無癌瘤。晚期病人偶有外陰部轉(zhuǎn)移。此外，子宮頸癌和外陰癌還可同時(shí)存在。

　?、聘Q器檢查：對有陰道反復(fù)出血者，最好先行指診，初步了解病變范圍后再輕柔地放入窺器檢查，以免碰傷癌組織而引起大出血。窺視主要目的是了解宮頸形態(tài)，如疑為癌瘤，了解其類型、大小、累及宮頸及陰道的范圍，必要時(shí)局部涂以3%的復(fù)方碘液輔助檢查。

　?、顷幍乐冈\：以食指自陰道口向內(nèi)觸摸全部陰道壁、宮頸表面及宮頸管部，注意質(zhì)地、癌瘤范圍及指套有無帶血等。

　　⑷雙合診：除能了解子宮頸的病變外，還可了解子宮大小、質(zhì)地、活動(dòng)度以及兩側(cè)附件和宮旁有無腫塊、增厚和壓痛。

　?、扇显\：注意直腸前壁是否光滑，陰道后壁的彈性，宮頸管的粗細(xì)和硬度，宮頸旁主韌帶及骶韌帶有無增厚、變硬、彈性消失和結(jié)節(jié)感，以及盆壁有無癌腫浸潤、轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)等。三合診檢查是確定宮頸癌臨床分期不可缺少的步驟。

　　3.全身檢查：對宮頸癌病人進(jìn)行全身查體是必要的，不僅可以了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，而且為制定治療方案提供依據(jù)。晚期病人查體時(shí)，應(yīng)注意髂窩、腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，腎臟能否觸及，腎區(qū)有無叩擊痛等。

　　醫(yī)技檢查

　　1.病理檢查：活體組織病理檢查是診斷子宮頸癌的最可靠的依據(jù)，無論癌瘤早晚都必須通過活檢確定診斷。因?yàn)橛行m頸病變酷似阿米巴宮頸炎，若非活檢難以確診。再者組織切片檢查還可得癌變類別及其分化程度。乳腺癌的最終診斷也應(yīng)該來自活組織檢查。

　　2.X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，分為干板照相及低劑量調(diào)線照相。年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷，同時(shí)其乳腺組織較致密，一般不易做出診斷及鑒別，因而對35歲以下的婦女常不主張做乳腺照相檢查。

　　3.超聲顯像檢查：超聲顯像檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。超聲顯像對明確腫塊大小常較正確，因而可以用來比較非手術(shù)治療方法（如化療、放療，內(nèi)分泌治療等）的療效。其他影像學(xué)診斷方法有熱圖像檢查、近紅外線掃描、CT檢查、磁共振檢查等。

　　4.其他醫(yī)技檢查：為進(jìn)一步了解癌瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的部位和范圍，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行其他些必要的醫(yī)技檢查，如膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、淋巴造影及同位素腎圖檢查等。

　　診斷依據(jù)

　　1.早期可無癥狀或僅有接觸性出血，以后出血及白帶隨病情的進(jìn)展逐漸增多。惡臭之陰道分泌物、腹痛、腿痛、下肢浮腫及大小便困難等，均為晚期癥狀。

　　2.宮頸可呈糜爛型、潰瘍型或菜花樣，組織硬而脆，易出血。根據(jù)病變范圍、陰道有無累及、子宮活動(dòng)度、宮旁及子宮骶骨韌帶有無浸潤等，判定其臨床分期。

　　3.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查找見瘤細(xì)胞。

　　4.陰道鏡檢查，并在鏡下取標(biāo)本活檢，可提高診斷準(zhǔn)確率。

　　5.宮頸活檢：除在病變處取材外，尚須包括鱗、柱上皮交界處之可疑組織。報(bào)告為原位癌及早期浸潤癌者，應(yīng)再做多點(diǎn)活檢(至少4點(diǎn)，即3、6、9、12點(diǎn)鐘處)，或行宮頸錐形切除，爭取做連續(xù)切片，以免漏診浸潤癌。

　　6.CT及MRI可確定癌瘤擴(kuò)散和淋巴轉(zhuǎn)移的范圍，并可酌情行膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影等檢查。

　　7.臨床分期

　　0期：原位癌，上皮內(nèi)癌(0期不包括在治療統(tǒng)計(jì)內(nèi))。

　?、衿冢喊┝鰢?yán)格局限于子宮頸。Ⅰa：微小浸潤癌(間質(zhì)浸潤癌)，浸潤深度＜3～5mm；Ⅰb：其他Ⅰ期癌。

　?、蚱冢喊┝龀阶訉m頸，但未達(dá)盆壁；累及陰道，但未達(dá)下1/3。Ⅱa：無明顯宮旁浸潤；Ⅱb：有明顯宮旁浸潤。

　　Ⅲ期：癌擴(kuò)展達(dá)盆壁或累及陰道下1/3，有腎盂積水或無功能腎。Ⅲa：未延及盆壁；Ⅲb：延及盆壁和(或)有腎盂積水或無功能腎。

　?、羝冢喊┣址赴螂谆蛑蹦c黏膜，或已超出真骨盆(泡狀水腫不屬Ⅳ期)。Ⅳa：癌侵犯鄰近器官；Ⅳb：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　治療原則

　　宮頸浸潤癌患者一旦確診明確，就應(yīng)擬訂最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。治療方案的擬訂與患者的年齡、一般情況、病灶的范圍、有無并發(fā)癥存在等有關(guān)。因此，在治療前必須對患者進(jìn)行全身檢查，并結(jié)合各種臟器及系統(tǒng)功能檢查結(jié)果考慮和制定治療方案。

　　宮頸浸潤癌的治療方法主要是手術(shù)及放射治療。過去認(rèn)為對宮頸癌無效，目前也已成為常見的輔助治療方法，尤其對晚期患者，在手術(shù)或放療前先用化療，待病灶萎縮或部分萎縮后再進(jìn)一步治療，或者手術(shù)或放療后再加用化療，可提高療效。

　　總之，手術(shù)及放療都是宮頸癌的有效治療措施，化療是有效的輔助治療方法，可根據(jù)病情早晚，患者全身情況以及本人的意愿，選擇恰當(dāng)而滿意的治療方法。

　　1.手術(shù)治療

　?、泞窦壗钅ね馊訉m切除術(shù)。切開恥骨宮頸韌帶，向外側(cè)推開輸尿管，切除全子宮。適用于CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變）及早期間質(zhì)浸潤癌，即Ⅰa1期宮頸癌。

　?、脾蚣壡谐黜g帶、宮底韌帶內(nèi)側(cè)的一半及陰道壁上1/3。適用于宮頸微灶型浸潤癌，即Ⅰa2期宮頸癌。

　?、洽蠹壡谐恐黜g帶、宮底韌帶及陰道壁上1/3。適用于宮頸癌Ⅰb期及Ⅱa期。

　?、娶艏壡谐斈蚬芘越M織、膀胱上動(dòng)脈及陰道壁上3/4。適用于膀胱尚能保存的中央性復(fù)發(fā)癌。

　　⑸Ⅴ級切除部分膀胱及輸尿管遠(yuǎn)端。適用于復(fù)發(fā)癌已侵入膀胱及輸尿管遠(yuǎn)端者。

　　2.放射治療

　　宮頸癌的放射治療可分為：腔內(nèi)放射治療和體外放射治療。宮頸癌放療的優(yōu)點(diǎn)是：①適應(yīng)證廣，可用于臨床各期病例；②療效高，早期宮頸癌放療與手術(shù)的療效相仿，晚期宮頸癌的5年生存率也可達(dá)到30%～50%，即使不能根治，放療也有良好的姑息作用，能減輕癥狀，延長生命；③操作簡便，易于推廣。缺點(diǎn)是：①需要價(jià)格高昂的放療設(shè)備和專業(yè)訓(xùn)練的技術(shù)人員；②約有2%～5%的宮頸癌對放療不敏感；③有5%～10%的病人可能出現(xiàn)不同程度的直腸膀胱反應(yīng)。

　?、徘粌?nèi)放療是以封閉的放射源進(jìn)行近距離的放療的一種方法，特點(diǎn)是治療距離短，在放射源周圍劑量下降的梯度很大，因此可給予腫瘤局部高劑量，減少周圍組織的受量。用60Co或加速器進(jìn)行盆腔外照射，主要針對盆腔淋巴區(qū)，與腔內(nèi)放療密切配合，互相補(bǔ)充。

　?、茖m頸癌放療的有利因素有：①無論鱗癌或腺癌均有一定敏感性；②宮頸癌的發(fā)展在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，病變局限于盆腔內(nèi)；③達(dá)到宮頸癌根治劑量時(shí)，直腸膀胱受量基本在耐受量以內(nèi)；④有自然腔道（陰道和宮腔），便于腔內(nèi)放療。

　　3.化學(xué)治療

　　化療是全身性治療方法，適用于治療晚期病例。以往都認(rèn)為化學(xué)療法對宮頸癌的療效不夠理想，緩解率低，緩解期短。對于晚期病人，也只能起到減輕痛苦、延長生命的姑息作用。近年來隨著新抗癌藥物的不斷問世，給藥途徑的改進(jìn)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用等，在治療宮頸癌中，化療已成為有效的輔助療法，既可用于晚期病例或與手術(shù)、放療聯(lián)合應(yīng)用，也可以用于治療復(fù)發(fā)癌。化學(xué)藥物能直接作用于腫瘤，有些藥物還能增強(qiáng)放射治療的生物效應(yīng)。

　?、艈嗡幹委煟阂郧皩m頸癌的化療多用單藥治療，常用藥物如氮芥、博來霉素、絲裂霉素、5-FU等。近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用順鉑治療宮頸癌的療效較其他藥物為好。

　　⑵聯(lián)合治療：聯(lián)合治療一般是根據(jù)藥物的作用機(jī)制、作用點(diǎn)和藥物的毒性反應(yīng)來選擇2種以上藥物進(jìn)行治療。宮頸癌聯(lián)合化療的方案很多，其中以順鉑和博來霉素為主的化療方案療效較好。常用的方案如順鉑+博來霉素+長春新堿，順鉑+博來霉素+阿霉素。以阿霉素為主的聯(lián)合方案有阿霉素+甲氨喋呤。

　?、腔熍c放療的綜合治療：采用化療合并放療可能提高晚期宮頸癌的治療效果。其應(yīng)用方法可以是放療前先化療、化療與放療同時(shí)應(yīng)用、放療后加用化療等。

　?、然熍c手術(shù)的綜合治療：應(yīng)用的方法有術(shù)前化療和術(shù)后化療。

　?、蓜?dòng)脈插管區(qū)域性化療：一般宮頸癌化療的給藥途徑是全身靜脈用藥，動(dòng)脈插管區(qū)域性化療是近年來發(fā)展的一種化療方法，經(jīng)腹壁下動(dòng)脈向髂內(nèi)動(dòng)脈插至髂總動(dòng)脈水平，灌注化療藥物。常用的藥物有5-FU、氨芥、博來霉素、順鉑、阿霉素等。一般以氨芥為首選。

　　預(yù)防及預(yù)后

　　通常宮頸癌的發(fā)展較慢，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、手術(shù)和放療治療的效果比較肯定，其預(yù)后較其他系統(tǒng)癌癥為好。

　　公認(rèn)影響宮頸癌預(yù)后的重要因素包括腫瘤分級、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度和淋巴血管間隙的侵犯。一般來說，越是晚期患者預(yù)后越差，累積資料表明，Ⅰ期患者5年存活率為75%～90%，Ⅱ期為50%～70%，Ⅲ期為30%～35%，Ⅳ期為10%～15%。