直腸陰道瘺(rectovaginal fistula)是直腸與陰道相通，若瘺口大排糞無阻，這種瘺可以無癥狀。直腸陰道瘺大多發(fā)生于先天性肛門直腸畸形。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.從陰道輕度溢糞到顯著溢糞不等。瘺口小或肛門狹窄或肛門閉鎖時則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。在出生后數(shù)日甚至數(shù)月或2～3歲后，小兒發(fā)生排便困難，有頑固的大便秘結(jié)有時必須灌腸或用瀉劑才能排便。若瘺口很大則無梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀。

　　2.檢查：對于瘺口的位置應(yīng)以探針插入瘺口探其走行；或在直腸鏡下觀察；必要時行瘺管造影以確定瘺口的位置。在陰道內(nèi)放置紗布，直腸內(nèi)注入美藍10cm，幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺。

　　診斷依據(jù)

　　1.大便及氣體自陰道內(nèi)排出，腹瀉時癥狀加重。

　　2.于陰道后壁見到瘺孔，必要時可用探針探測證實。

　　治療原則

　　1.對于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法；②直腸末端游離是否充分；③避免嚴(yán)重感染；④充分松解直腸黏膜末端達縫合無張力。

　　2.肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再做肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時手術(shù)較為合適。

　　3.對于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機，切勿因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補術(shù)后3個月后進行。如果瘺管大要等待6個月。同時所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。

　　4.手術(shù)方法：目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。

　　⑴瘺管切除分層縫合術(shù)：將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。優(yōu)點是手術(shù)簡單，操作容易。缺點是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。方法：游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無張力與下端黏膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開始擴肛。擴肛不應(yīng)少于6個月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。本手術(shù)的要點是縫合時不能有張力，縫合部位不能有缺血。

　?、浦蹦c移動瓣修補術(shù)：麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸黏膜瓣采用“U”形切口，瓣長寬比不能大于2:1，并保證足夠的血液供應(yīng)。黏膜下注射1:20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm黏膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)黏膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，做引流用。

　　⑶骶腹會陰手術(shù)：由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會陰部分離直腸時極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長約3～5cm，橫形切開骶尾軟骨，暴露直腸盲端；沿直腸盲端縱形切開在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達肛窩皮膚平面。肛窩皮膚做X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強力擴張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。

　?、雀呶恢蹦c閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會陰肛門成形術(shù)、直腸陰道瘺修補術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對每個具體病例根據(jù)其病情和實際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。

　　⑸對于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補、腸切除和腸造口等術(shù)式。

　?、视僧a(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補術(shù)。切開并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁做橫行卷入內(nèi)翻?？v行對合陰道黏膜下組織，橫行關(guān)閉陰道黏膜。

　?、朔派湫灾蹦c陰道瘺者局部修補是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)做結(jié)腸造口術(shù)。

　　⑻異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。