盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）盆腔炎的范圍包括盆腔生殖器官（子宮體部、輸卵管、卵巢）及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織（又稱蜂窩組織）的炎癥。

　　根據(jù)病原體的差異，盆腔炎又可分為兩大類，一類稱為“特異性盆腔炎”，包括由淋球菌、結(jié)核桿菌以及由分娩所致的炎癥（即產(chǎn)褥感染）；另一類稱為“非特異性盆腔炎”，指此類炎癥的病原體與病因均無特異性。

　　盆腔炎是一種較常見的婦科疾病，在一些性生活紊亂、性病泛濫的國家中，此癥尤為常見。在我國性病雖已較少見，但由于醫(yī)療條件的限制或?qū)D科小手術(shù)的無菌操作重視不足以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用等原因，盆腔炎仍不罕見。

　　多年來已知淋球菌、結(jié)核桿菌、較常見的葡萄球菌、溶血鏈球菌以及大腸桿菌等是導(dǎo)致盆腔炎的主要致病菌，但某些寄生蟲如絲蟲、血吸蟲以及流行性腮腺炎病毒亦偶可感染盆腔生殖器官。近年來由于涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及血清免疫學(xué)的改進(jìn)和提高，對導(dǎo)致盆腔炎的病原體方面不斷有了新的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識。目前一般認(rèn)為盆腔炎的病原體可以分為以下幾大類：

　　1.內(nèi)原性病原體：所謂內(nèi)原性是指這些病原體在正常情況下即寄生于陰道中，但不致病。這是由于陰道內(nèi)存在著大量革蘭陽性、厭氧陰道桿菌，而這些桿菌通過對陰道黏膜細(xì)胞中糖原的發(fā)酵作用而產(chǎn)生大量乳酸，維持陰道在酸性（pH4～5）狀態(tài)，從而使原可致病的病原體不產(chǎn)生危害，但一旦環(huán)境改變（如pH上升）或條件有利（如組織有損傷），這些病原體即活躍起來而產(chǎn)生破壞作用。此外，血供障礙及組織壞死則有利于厭氧菌的繁殖與生長，并起致病作用。

　　寄生于陰道及宮頸外口處的菌叢并常為盆腔炎的致病體者有：①需氧菌：表皮葡萄球菌，乙型鏈球菌中的B、D族、糞鏈球菌，大腸桿菌，類白喉?xiàng)U菌，八迭球菌屬，變形桿菌。②厭氧菌：厭氧乳酸桿菌，厭氧鏈球菌，消化鏈球菌，消化桿菌，脆弱類桿菌，產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌，真桿菌屬，韋永球菌，放線菌，克雷白氣桿菌屬，黑色素原桿菌等，此外人支原體屬及丁型支原體屬也是在正常人陰道內(nèi)寄生，而導(dǎo)致盆腔炎的病原體。有些作者甚至發(fā)現(xiàn)人支原體是導(dǎo)致盆腔炎的較常見病原體。

　　2.外原性病原體：①細(xì)菌：常見的有與性生活有關(guān)的淋球菌、結(jié)核桿菌。在自然環(huán)境中常見的綠膿桿菌等均是常見的致病原。②沙眼衣原體：在某些發(fā)達(dá)及發(fā)展國家中，沙眼衣原體與淋球菌均屬性病類，是導(dǎo)致盆腔炎的重要病原體。在一些資本主義國家，急性輸卵管炎患者的輸卵管分泌物約有50%可培養(yǎng)出沙眼衣原體。③寄生蟲：血吸蟲、絲蟲均可成為盆腔炎的感染原，但這類感染較為罕見，僅偶見于此類寄生蟲病的高發(fā)地區(qū)。④流行性腮腺炎：病毒多年來已知此種病毒可致卵巢炎。腮腺炎較少發(fā)生在成年人，而腮腺炎患者合并有腮腺炎病毒卵巢炎者，僅占極少數(shù)且所引起的癥狀不明顯，故易被忽視。

　　眾多不同的病原體可以引起盆腔炎，這些病原體的到達(dá)盆腔生殖器官或組織可以經(jīng)由以下幾種途徑：

　　1.經(jīng)血液傳播：大多數(shù)的盆腔結(jié)核感染，其結(jié)核菌是由肺或其他器官的結(jié)核灶經(jīng)血液傳播的。較罕見的流行性腮腺病毒所致的卵巢炎也是經(jīng)血液傳播，血吸蟲卵之沉積于輸卵管，也是血行感染的結(jié)果，而全身性的菌血癥亦可導(dǎo)致盆腔炎癥。

　　2.經(jīng)淋巴傳播：盆腔結(jié)締組織炎，包括子宮旁炎，多與宮頸炎癥有關(guān)。嚴(yán)重的宮頸炎，如宮頸癌所引起的炎癥，往往通過淋巴而感染盆腔結(jié)締組織。由于宮頸及陰道損傷而引起的炎癥，也常導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織的感染。絲蟲病亦可通過淋巴管而引起盆腔急性淋巴管炎甚至盆腔器官炎癥，但這種情況較罕見。

　　3.直接蔓延：彌漫性腹膜炎、闌尾炎，以及急性腸憩室炎均可直接影響盆腔生殖器官。經(jīng)腹進(jìn)行的婦科手術(shù)，尤其是伴有結(jié)腸損傷時，可引起嚴(yán)重的盆腔感染。嚴(yán)重的直腸感染時，細(xì)菌亦偶可穿過腸壁而直接感染盆腔器官，即使是較簡單的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，亦可導(dǎo)致陰道殘端上部的盆腔結(jié)締組織炎。經(jīng)陰道進(jìn)行子宮切除術(shù)，則更有此種可能。

　　4.上行性感染：絕大多數(shù)盆腔炎系由陰道內(nèi)的病原體沿黏膜上升而感染盆腔器官。不僅淋球菌是沿黏膜上升至輸卵管，其他病原體也是如此。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)結(jié)扎輸卵管即不再發(fā)生輸卵管炎癥。在正常情況下陰道及宮頸外口寄生有大量致病菌，但由于處在強(qiáng)酸性的環(huán)境中而不致病，宮頸內(nèi)口以上則是無菌的。宮頸管經(jīng)常為黏稠的黏液所堵塞，成為有效的屏障使陰道內(nèi)的細(xì)菌不易上升至宮腔而致病。一旦陰道內(nèi)的酸堿度發(fā)生改變或?qū)m頸管的黏液變得稀薄或消失，則陰道內(nèi)的細(xì)菌即可上升至宮腔。月經(jīng)來潮時宮頸黏液被沖出，月經(jīng)血中和了陰道的酸度，有利于陰道菌叢的活躍與上升。原僅停留在前庭大腺或?qū)m頸處的淋球菌常在月經(jīng)后沿黏膜上升而導(dǎo)致輸卵管炎，即此之故。

　　近年來，對陰道細(xì)菌上升的機(jī)制又有新的闡釋，認(rèn)為細(xì)菌的上升可能與以下三種因素有關(guān)：

　　1.精子可成為攜帶病原體的媒介：近年來，一些國家的臨床工作者注意到有些盆腔炎患者是有性交頻繁或亂交史的已婚或未婚青年婦女，但并無性病感染，因而認(rèn)為盆腔炎與過頻的性生活有關(guān)。另一些作者則通過電鏡檢查在精子頭部發(fā)現(xiàn)有大腸桿菌、淋球菌、支原體、弓形體或巨細(xì)胞病毒等可致病的病原體，而當(dāng)精子通過宮頸屏障進(jìn)入宮腔及輸卵管時即將這些病原體帶入而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

　　2.滴蟲可作為媒介：一些學(xué)者在子宮腔、輸卵管腔甚至在盆腔液中發(fā)現(xiàn)滴蟲的存在。由電鏡檢查發(fā)現(xiàn)在滴蟲的表面附著有大量細(xì)菌；在培養(yǎng)滴蟲時可同時培養(yǎng)出大量革蘭氏陰性或厭氧菌。這些事實(shí)更新了舊的概念，認(rèn)識到滴蟲感染并非是一種僅產(chǎn)生瘙癢而無足輕重的炎癥；滴蟲很可能是一種可攜帶其他病原體上升到宮腔及輸卵管引起炎癥的重要媒介。

　　3.被動運(yùn)輸：有人發(fā)現(xiàn)在陰道內(nèi)放置的炭微?？捎诙虝r間內(nèi)進(jìn)入宮腔甚至輸卵管，認(rèn)為子宮的收縮以及橫膈呼吸運(yùn)動所引起的腹腔負(fù)壓可將陰道內(nèi)的微粒吸入宮腔，因而推論出存在于陰道內(nèi)的病原體也可能被這種負(fù)壓吸入宮腔，從而導(dǎo)致盆腔炎。

　　但這些對盆腔炎發(fā)病機(jī)制的新概念尚有待在今后更大量的研究工作加以充實(shí)。

　　近年來，宮內(nèi)避孕器的應(yīng)用已成為最重要的節(jié)育措施之一，有關(guān)宮內(nèi)避孕器的安放與盆腔炎的發(fā)生之間有密切關(guān)系的文獻(xiàn)報道愈來愈多。據(jù)國外的大量統(tǒng)計數(shù)字表明安放宮內(nèi)避孕器的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率約5～10倍于不安放的對照組，炎癥多發(fā)生在安放的初期。放線菌是較常見的致病菌。安放盾形或帶尾絲宮內(nèi)避孕器的婦女，盆腔炎的發(fā)病率又明顯高于安放環(huán)形避孕器者。另一有意義的觀察結(jié)果是采用陰道隔或?qū)m頸帽避孕的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率則低于用藥物避孕者。這些事實(shí)說明宮內(nèi)避孕器確系導(dǎo)致盆腔炎的重要誘因，而在性交時加一道宮頸屏障（采用宮頸帽、陰道隔）可以減少上行性感染的發(fā)生機(jī)會。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.詢問病史時應(yīng)注意了解患者是否帶有宮內(nèi)避孕器，并了解其性生活史，有無過頻及亂交情況。

　　2.下腹或腰骶部疼痛痛、白帶多。有時會伴有發(fā)熱等。

　　3.慢性輸卵管炎在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀物；輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫則盆腔一側(cè)或兩側(cè)可觸到臘腸型、固定的囊性包塊；如是盆腔結(jié)締組織炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、壓痛，骶骨韌帶粗、硬、觸痛。

　　醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)：如果有盆腔膿腫，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速。

　　2.應(yīng)將在宮頸口、后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查所取得的分泌物做細(xì)菌涂片及培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）檢查，并做藥敏試驗(yàn)以期能較準(zhǔn)確地了解致病的病原體，采取針對性措施。應(yīng)有關(guān)檢查病原體的幾個問題。

　?、湃?biāo)本檢查病原體可以通過：①做陰道后穹窿穿刺取盆腔液，或膿液，做培養(yǎng)或涂片檢查，但經(jīng)穿刺所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有可能是陰道污染菌而非真正的致病菌；②做腹腔鏡或剖腹探查，在直視下取輸卵管傘端或盆腔膿腫的膿液做培養(yǎng)或涂片檢查；③在宮頸管內(nèi)取分泌物做培養(yǎng)或涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有某種病原體亦可為盆腔炎的致病原提供一些線索；④對較嚴(yán)重的盆腔炎患者，應(yīng)常規(guī)做血液培養(yǎng)檢查，如能培養(yǎng)出細(xì)菌，則應(yīng)認(rèn)為是致病菌，因其受到污染的機(jī)會較少。

　?、平陙韺捬蹙臋z查有了不少改進(jìn)，如應(yīng)用氣體色譜法以辨認(rèn)厭氧菌，方法簡便而可靠；又如涂片染色的改進(jìn)及免疫熒光檢查法的應(yīng)用均大大提高了發(fā)現(xiàn)厭氧菌的準(zhǔn)確性。以往對盆腔內(nèi)炎性液體的培養(yǎng)所得結(jié)果往往是“培養(yǎng)陰性”。這有兩種可能性，一種是膿液中的細(xì)菌確已不存在，另一種可能是培養(yǎng)技術(shù)有問題。目前一般認(rèn)為擬桿菌屬（尤其是脆弱擬桿菌）、梭狀芽胞桿菌屬，以及消化鏈球菌等均為導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔炎的厭氧菌。因此不斷改進(jìn)厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)以提高其發(fā)現(xiàn)率，對正確診斷與有效治療盆腔炎極為重要。

　?、桥枨谎装Y往往是由于一種以上病原體所致的混合感染，即使是所謂特異性盆腔炎，如淋球菌或結(jié)核桿菌所致的盆腔炎也往往并非單一的細(xì)菌感染，而很可能合并有其他病原體，常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。在所培養(yǎng)出的細(xì)菌中厭氧菌約占60%～70%。嚴(yán)重的盆腔炎癥或已形成盆腔膿腫者常是大腸桿菌與某種厭氧菌的混合感染，惡臭的膿液是由于厭氧菌而非大腸桿菌所致。在瑞典有人發(fā)現(xiàn)25%的淋菌性輸卵管炎患者的膿液中可同時培養(yǎng)出沙眼衣原體。在其他國家亦有類似的報道。因此，在治療急性盆腔炎時，應(yīng)經(jīng)?？紤]到混合感染的存在，而合理使用抗生素。

　　3.超聲檢查：臨床上懷疑為膿腫的包塊，用超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)有多種回聲區(qū)，提示包塊內(nèi)有液體（膿液）。此法為非損傷性檢查，簡便易行，可靠性可高達(dá)90%以上。

　　4.放射性同位素掃描：近年來有人采用67鎵或111銦標(biāo)記的白細(xì)胞做掃描以診斷腹腔膿腫，取得較高的準(zhǔn)確率，應(yīng)用111銦做掃描，準(zhǔn)確率可高達(dá)85～100%。但目前臨床上尚少應(yīng)用。

　　5.計算機(jī)斷層掃描（CT）：應(yīng)用此法以診斷腹腔膿腫可獲得100%的準(zhǔn)確率。但此法費(fèi)用昂貴，目前尚不能普遍應(yīng)用。

　　診斷依據(jù)

　　1.盆腔蜂窩織炎(pelvic cellulitis)

　?、庞蟹置?、流產(chǎn)或手術(shù)史。感染后7～l0d出現(xiàn)寒顫、高熱、頭痛等。下腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹及腹瀉等。慢性期則為下腹隱痛、腰酸、月經(jīng)失調(diào)、低熱及白帶增多等。

　　⑵下腹部壓痛。

　　⑶婦科檢查：子宮及宮旁組織明顯壓痛及增厚，嚴(yán)重時盆腔內(nèi)充滿堅硬腫塊，子宮可包于其中，大小不易摸清。

　?、劝准?xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速。血培養(yǎng)以除外敗血癥。宮頸分泌物培養(yǎng)致病菌并做藥敏試驗(yàn)。

　　2.盆腔腹膜炎(pelvic peritonitis)

　?、鸥邿幔?，下腹劇痛，腹脹，惡心嘔吐等。嚴(yán)重時可發(fā)生休克。

　?、葡赂共棵黠@壓痛及反跳痛，腹壁緊張，拒按。

　?、菋D科檢查不滿意，宮頸及穹窿觸痛明顯。

　?、劝准?xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多；血沉加速，血培養(yǎng)以除外敗血癥。宮頸分泌物培養(yǎng)致病菌并做藥敏試驗(yàn)。

　　3.盆腔膿腫(pelvic abscess)

　?、鸥邿?，體溫可達(dá)39～40℃，寒顫，脈搏快速，腹痛劇烈，排尿或排便時腹痛加劇。

　　⑵下腹部壓痛明顯，下腹一側(cè)或兩側(cè)可捫及壓痛的包塊。

　?、菋D科檢查可捫及觸痛及波動的盆腔腫塊。膿腫位于子宮直腸陷窩時，后穹窿飽滿，觸痛明顯。

　?、劝准?xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速。

　?、珊篑妨┐炭沙槌瞿撘骸?

　?、食暀z查協(xié)助診斷。

　　治療原則

　　1.對急性盆腔炎患者，應(yīng)給以積極、徹底的治療，以防止炎癥變?yōu)槁?，后者較頑固，且將影響生育功能。

　　2.針對病原體進(jìn)行治療，盆腔炎多為混合感染，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)而選用最有效的抗生素治療。如無培養(yǎng)條件，或無對厭氧菌做培養(yǎng)的條件，則可假定有該菌存在而選用可殺滅該菌的抗生素。近年來滅滴靈已被廣泛應(yīng)用于治療厭氧菌感染，此藥殺菌力強(qiáng)，副作用少，價廉。對有炎性包塊的患者（如盆腔膿腫），如用抗生素治療效果不顯應(yīng)即考慮手術(shù)治療。

　　3.抗生素：治療長期以來對盆腔膿腫的治療主要依靠切開引流或?qū)⒛撃[切除。由于廣譜抗生素的不斷出現(xiàn)，主要應(yīng)用抗生素已成為另一種對某些盆腔膿腫的有效防治措施。

　　選用的藥物應(yīng)對厭氧菌（尤其是脆弱類桿菌）有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可霉素，滅滴靈以及第三代的頭孢菌素，如噻吩甲氧頭孢菌素（cefoxitin）等（用藥劑量見前）。厭氧菌對組織的破壞力甚大，使局部血循環(huán)受到損害以致藥物很難達(dá)到病灶處。但有人發(fā)現(xiàn)氯林可霉素在膿腫內(nèi)可達(dá)到較高的濃度，這是由于多核白細(xì)胞可以將此藥帶入膿腫中，從而使其發(fā)揮有效的作用。

　　藥物的應(yīng)用一般僅限于治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。所謂治療有效是指癥狀消失或緩解，體溫降至正常、包塊縮小且觸痛已不明顯。據(jù)報道藥物治療的有效率可達(dá)70%左右。但單純使用藥物治療是否可達(dá)到根治目的，即包塊完全消失，膿腫不再復(fù)發(fā)，則尚無定論。如經(jīng)藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大時，常需再用手術(shù)將病灶切除。在藥物治療的過程中必需隨時警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發(fā)生自然性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命，此時必須立即進(jìn)行手術(shù)治療。

　　4.手術(shù)治療

　　⑴切開引流：對位置已達(dá)盆底的膿腫，常采用后穹窿切開引流方法予以治療。膿液大量引流后，患者的癥狀可以迅速緩解。有人主張將后穹窿切開后可放置較粗的橡皮管，上端直達(dá)膿腔，下端留在陰道內(nèi)，但如切口較大引流通暢，則不必加用橡皮管。亦有人主張用空針接注射器向膿腔內(nèi)注入抗生素，反復(fù)吸、注亦可達(dá)到引流的作用。在應(yīng)用引流法的同時可加用抗生素口服或肌注。

　　此種方法對治療急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫，尤其是對子宮切除術(shù)后所形成的膿腫，效果較好，一旦膿液全部引流，患者即可達(dá)到治愈的目的。如系腹腔內(nèi)的膿腫，則引流只能達(dá)到暫緩解癥狀的目的，常需在以后剖腹探查將病灶切除，其時盆腔組織的急性炎癥階段已過，手術(shù)可以比較安全易行。

　　⑵手術(shù)切除膿腫：不少人認(rèn)為除可以很容易經(jīng)陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔內(nèi)的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進(jìn)行手術(shù)切除是最迅速而有效的治療方法。患者入院經(jīng)48～72小時的抗生素治療后即可進(jìn)行手術(shù)。

　　手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者情況而定?；颊吣贻p、尚無子女者，應(yīng)僅切除患側(cè)的子宮附件，如對側(cè)附件外觀尚可，應(yīng)予保留，使患者有生育的機(jī)會。如患者已有子女，且年齡較大，則應(yīng)做雙側(cè)附件及全子宮切除術(shù)，使不再復(fù)發(fā)。如術(shù)時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件均已嚴(yán)重破壞，則不論患者年齡大小均宜將雙側(cè)附件及全子宮切除。年輕者術(shù)后可用雌激素治療以減輕人工閉經(jīng)障礙。

　　采用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴(yán)重后果。但即使在術(shù)前采用抗生素治療2～3天，手術(shù)時仍應(yīng)注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液大量溢至腹腔內(nèi)。