急性輸卵管卵巢炎(acute salpingo-oophoritis)為盆腔生殖器官炎癥中最多見(jiàn)的一種。卵巢臨近輸卵管，輸卵管炎癥繼續(xù)擴(kuò)展可引起卵巢炎。卵巢炎與輸卵管炎合并發(fā)生者，稱為輸卵管卵巢炎或附件炎。有時(shí)雖有嚴(yán)重的輸卵管炎癥病變，而其附近的卵巢卻仍保持正常。卵巢炎很少單獨(dú)發(fā)生。但流行性腮腺炎病毒對(duì)卵巢有特殊的親和力，可經(jīng)血行感染而單獨(dú)發(fā)生卵巢炎。輸卵管卵巢炎多發(fā)生于生育期年齡，以25～35歲發(fā)病率最高，青春期前后少女及更年期婦女很少見(jiàn)。

　　1.病因?qū)W

　?、旁陆?jīng)期、流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期女性生殖道抵抗感染的生理防御功能減弱。陰道正常酸性因月經(jīng)血或惡露而改變；頸管有輕度擴(kuò)張或裂傷，黏液栓消失；正常的子宮內(nèi)膜剝脫后，宮腔表面裸露，擴(kuò)張的血竇及凝血塊為良好的細(xì)菌滋生地；產(chǎn)褥期復(fù)舊過(guò)程的子宮對(duì)感染的抵抗力也較低。因此，如月經(jīng)期不注意衛(wèi)生或有性生活，細(xì)菌極易經(jīng)黏膜上行，引起輸卵管內(nèi)膜感染。這是最常見(jiàn)的發(fā)病原因及感染途徑。經(jīng)期下腹部受涼或長(zhǎng)時(shí)間在冷水中作業(yè)，使機(jī)體抵抗力減弱而引起急性附件炎，在臨床亦可遇到。

　?、屏芫腥驹谝恍﹪?guó)家是導(dǎo)致急性輸卵管卵巢炎的最主要原因，近年來(lái)我國(guó)也有發(fā)生，故對(duì)淋菌感染患者要注意此情況。

　?、墙Y(jié)核桿菌的播散至輸卵管，主要是經(jīng)血液循環(huán)所致。其他傳染病如化膿性扁桃體炎、白喉、腮腺炎、傷寒及副傷寒、猩紅熱等病原菌偶可經(jīng)血行播散，引起急性附件炎。

　?、容斅压茑徑鞴傺装Y病變，如闌尾炎、結(jié)腸憩室炎等可通過(guò)直接接觸蔓延至輸卵管。

　　2.病理改變

　?、艔纳车鲤つど闲行愿腥?，波及輸卵管內(nèi)膜引起輸卵管內(nèi)膜炎，黏膜水腫，有漿液性或膿性滲出液排出。開(kāi)始炎癥病變范圍較小僅局限于黏膜層，很快炎癥波及輸卵管各層，輸卵管漿膜層最后受累，漿膜失去光澤且有纖維素沉著——輸卵管周?chē)?。這時(shí)輸卵管腫脹、充血、發(fā)紅、卷曲。黏膜血管極度充血時(shí)，可出現(xiàn)含大量紅細(xì)胞的血性滲出液，稱為出血性輸卵管炎。進(jìn)一步炎癥加重，輸卵管管腔中含有大量膿性分泌物。由于輸卵管腹腔口的內(nèi)陷及傘部的粘連而閉鎖。這一病變可以阻止膿液流入腹腔，避免炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，以防引起盆腔腹膜炎等。輸卵管的子宮端由于黏膜高度腫脹，與宮腔的通道亦遭到阻塞。鏡下所見(jiàn)：輸卵管黏膜增厚、充血、間質(zhì)水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮片狀脫落而致相互粘連。管腔含有脫落壞死上皮及大量炎細(xì)胞形成的膿性分泌物。肌層及漿膜層也有輕重不等的炎性反應(yīng)。淋巴管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿多形核白細(xì)胞及血栓，且肌層內(nèi)有小的膿腫形成。

　?、戚斅压芊e膿。輸卵管兩側(cè)端的閉鎖，導(dǎo)致輸卵管腔內(nèi)膿液的淤積，并隨著炎癥病變的發(fā)展日益增多，而形成輸卵管積膿。輸卵管壺腹部肌層薄，極易擴(kuò)張，峽部肌層較厚，較難脹大，因而輸卵管積膿形似曲頸瓶，漸向壺腹部膨大，最大直徑可達(dá)12～15cm，而與此同時(shí)輸卵管自身變延長(zhǎng)，并墜于闊韌帶后方。內(nèi)容物可為漿液膿性，或黏液膿性。輸卵管積膿常與周?chē)M織及臟器粘連，如闊韌帶后葉、卵巢、乙狀結(jié)腸、回腸，有時(shí)墜到子宮直腸窩，與該部腹膜粘連。這時(shí)輸卵管增厚，呈致密堅(jiān)韌的囊性腫塊。如細(xì)菌毒性極強(qiáng)，炎性病變繼續(xù)發(fā)展，積膿增多，可以使脹大變薄的輸卵管穿孔、破裂，而引起盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎。有時(shí)亦可向直腸、陰道后穹窿穿破，偶可向膀胱穿破。

　?、菑膶m頸或?qū)m壁淋巴管向外播散者，一般都首先在宮旁組織產(chǎn)生程度不等的淋巴管及淋巴管周?chē)住㈧o脈與靜脈周?chē)滓约伴燀g帶蜂窩組織炎。炎癥繼續(xù)深入而擴(kuò)展至輸卵管系膜及輸卵管腹膜，最后輸卵管壁受累。因此，這一類(lèi)型屬于輸卵管間質(zhì)部炎癥，黏膜受累很輕，甚至未受波及。其橫斷面可看到輸卵管系膜及輸卵管壁顯著增厚并有明顯浸潤(rùn)，而其管腔可能基本正常，被覆之黏膜上皮可無(wú)炎癥反應(yīng)。因此，與直接經(jīng)黏膜上行蔓延的炎癥病變不同，對(duì)生育方面的影響較小，即使有很?chē)?yán)重的盆腔炎癥病變，日后仍有妊娠可能。這類(lèi)病例宮旁結(jié)締組織炎先于輸卵管炎，因而子宮有不同程度的固定。鏡下觀察：黏膜正?；蜉p度炎性浸潤(rùn)，肌層因水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)而極度增厚，漿膜層常產(chǎn)生有某種程度的急性纖維性腹膜炎。

　?、仍谳斅压苎准毙云?，卵巢通過(guò)漿膜面炎癥的直接蔓延或通過(guò)輸卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎癥反應(yīng)僅限于卵巢表面的滲出物及纖維素形成，使基本正常的卵巢包繞于周?chē)装Y組織的粘連之中。炎癥嚴(yán)重，侵入卵巢實(shí)質(zhì)，可發(fā)生多發(fā)性膿腫，特別容易侵入成熟卵泡或新生黃體之內(nèi)，形成卵泡——黃體膿腫，多發(fā)性膿腫相互融合而成卵巢膿腫。卵巢膿腫常與輸卵管積膿貫通，形成輸卵管卵巢膿腫，是盆腔膿腫中最多見(jiàn)的一種。

　?、杉毙暂斅压苈殉惭?，多半雙側(cè)受累，可能一側(cè)病變較輕。單側(cè)輸卵管卵巢炎偶見(jiàn)于闌尾炎或憩室炎直接蔓延到附件的炎癥病變。極個(gè)別的產(chǎn)褥感染可發(fā)生一側(cè)附件感染，甚至有一側(cè)形成很大的輸卵管積膿而另一側(cè)則無(wú)。在輸卵管炎急性期盆腔腹膜常有輕度感染，并有漿液性液性滲出。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生化膿性變而形成膿液。膿液可積聚于子宮直腸窩，從陰道后穹窿可以捫到張力大的疼痛性包塊。子宮直腸窩膿腫亦可直接來(lái)自感染的輸卵管，當(dāng)傘端沒(méi)有閉鎖，輸卵管腔中的膿液排出腹腔口外，積聚于盆腔深處而成。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般在感染后兩周內(nèi)發(fā)病，先有全身乏力、食欲不振等全身癥狀，發(fā)病即出現(xiàn)高熱39～40℃，脈速110～120/min，可能有惡寒或寒戰(zhàn)，兩側(cè)下腹部劇痛，大便時(shí)加重。有時(shí)并有小便疼痛、腹脹、便秘等。大便帶黏液是結(jié)腸壁受炎性浸潤(rùn)的刺激現(xiàn)象。常有月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)失調(diào)及膿性白帶。

　　2.體征：急性病容，顏面潮紅，舌干苔白厚，腹部特別下腹部壓痛明顯，拒按，腹肌強(qiáng)直，反跳痛明顯，并有鼓腸。

　　3.婦科檢查：陰道有膿性分泌物或?yàn)檠?，宮頸多有程度不等的紅腫。如系淋菌感染則在前庭大腺腺管外口、尿道口及宮頸外口處均可見(jiàn)到或擠壓出膿液。雙合診時(shí)移動(dòng)宮頸有劇痛。由于病人怕痛及腹壁緊張，往往不易查清盆腔內(nèi)情況。如可觸清子宮，則一般子宮較固定，正常大或稍增大，有劇烈觸痛。兩側(cè)附件區(qū)普遍觸痛，一般不易摸清附件腫塊。

　　4.急性輸卵管卵巢炎患者有時(shí)可伴發(fā)肝周?chē)祝‵itz-Hugh-Curtis）綜合征，表現(xiàn)為右上腹或右下胸部痛，頗似膽囊炎或右側(cè)胸膜炎的癥狀。淋菌或沙眼衣原體感染均有可能引起此種情況，而以后者更為可能。此癥常被誤診為急性膽囊炎。

　　5.當(dāng)形成輸卵管卵巢膿腫時(shí)，雖接受積極治療，體溫仍高，呈弛張熱或稽留熱，脈細(xì)速，腹膜刺激癥狀更為明顯，且常有直腸壓迫及疼痛感覺(jué)。婦科檢查子宮及附件已觸痛明顯，在盆腔一側(cè)或兩側(cè)可觸到張力大而稍帶囊感的疼痛包塊。如膿腫位于子宮直腸窩，則陰道檢查可感后穹窿飽滿突出，肛診時(shí)感覺(jué)更明顯。

　　6.輸卵管卵巢膿腫向腹腔穿孔破裂時(shí)，病人突然感到劇烈疼痛，并持續(xù)加劇，可有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之病人面色蒼白。血壓下降，脈搏微速，出冷汗等臨床休克狀態(tài)。檢查腹部有彌漫性壓痛、明顯反跳痛及腹肌強(qiáng)直。腹式呼吸消失，并有腹脹、腸麻痹等癥狀，需緊急處理。如膿腫向直腸或陰道后穹窿穿破，則可由肛門(mén)或陰道排出多量膿液，此后病情即有明顯好轉(zhuǎn)。

　　醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)在20～25×109/L，中性白細(xì)胞在0.8～0.85以上且有毒性顆粒，提示有膿腫存在。如白細(xì)胞總數(shù)在10～15×109/L，可能尚無(wú)膿腫，應(yīng)反復(fù)檢查數(shù)次，一次檢查有時(shí)不夠準(zhǔn)確。血沉超過(guò)20～30mm/h，亦常有膿腫形成的線索。

　　2.血液和腹水淀粉酶檢查：當(dāng)輸卵管黏膜受炎癥損害時(shí)，則腹水中的同種淀粉酶的含量即明顯降低，降低程度與炎癥的嚴(yán)重程度成正比，可降至40μ/L左右，但患者的血清同種淀粉酶值仍維持在140μ/L左右。故對(duì)可疑急性輸卵管炎患者，可行陰道后穹窿處穿刺取少許腹水以測(cè)定同種淀粉酶值，同時(shí)取患者血以測(cè)定酶值。凡腹水同種淀粉酶值/血清同種淀粉酶的商少于1.5者，大多數(shù)均被手術(shù)證明系急性輸卵管炎患者。此項(xiàng)檢查已被認(rèn)為是對(duì)急性輸卵管炎較可靠的輔助診斷方法。

　　3.在婦科檢查同時(shí)，最好采取子宮腔排出物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，作為使用抗生素的參考。

　　診斷依據(jù)

　　1.有流產(chǎn)、分娩或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)史。體溫常高達(dá)39℃以上，心率l20/min以上，下腹劇痛。

　　2.突然下腹部劇烈疼痛，或一側(cè)重于另側(cè)，發(fā)熱(體溫可達(dá)39～40℃)，可伴有惡寒或寒顫；脈搏增快，心率l20/min以上；下腹一側(cè)或兩側(cè)顯著壓痛，伴有肌緊張、反跳痛。婦科檢查可見(jiàn)膿血性白帶，宮頸舉痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)觸痛或觸及包塊。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：周?chē)准?xì)胞總數(shù)10.O×109/L以上；中性白細(xì)胞0.80以上；血沉增快；宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)有致病菌；后穹窿穿刺抽出滲出液或膿液，同種淀粉酶/血清同種淀粉酶之比＜1.5。

　　4.病理學(xué)檢查：鏡檢符合急性輸卵管卵巢炎診斷。

　　容易誤診的疾病

　　1.急性闌尾炎：右側(cè)病灶較為嚴(yán)重的輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎腹痛開(kāi)始于臍周?chē)?，?shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后即局限于馬氏點(diǎn)，而急性輸卵管卵巢炎開(kāi)始即局限于下腹部?jī)蓚?cè)。急性闌尾炎常伴有惡心、嘔吐癥狀，而輸卵管卵巢炎可有可無(wú)。急性闌尾炎僅有輕度發(fā)燒，而白細(xì)胞增高較為明顯。檢查時(shí)闌尾炎壓痛點(diǎn)在馬氏點(diǎn)，而在輸卵管炎壓痛處較低且為雙側(cè)。闌尾穿孔伴發(fā)腹膜炎時(shí)鑒別較困難，這時(shí)腹痛、觸痛、腹肌緊張均累及整個(gè)下腹部，極似輸卵管卵巢炎。盆腔檢查雖可有觸痛及抵抗感，但其劇烈程度似不及急性輸卵管卵巢炎，后者有時(shí)還可觸到附件腫大或附件膿腫。但有時(shí)闌尾炎波及同側(cè)子宮附件或闌尾穿孔后形成盆腔膿腫，則不易鑒別，需要剖腹探查。

　　2.急性腎盂炎：腎臟雖位于骨盆之上，但嚴(yán)重的急性腎盂炎，有時(shí)癥狀極似急性附件炎。腎盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及滿腹，腎區(qū)肋椎角有顯著觸痛及叩擊痛；同時(shí)可有高燒，但病人痛苦情況不如附件炎及闌尾炎嚴(yán)重。小便（中段尿或?qū)驑?biāo)本）檢查有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞存在。

　　3.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂及卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)：鑒別有困難時(shí)，可先按炎癥處理，密切觀察。病情需要時(shí)可剖腹探查。

　　治療原則

　　1.一般支持及對(duì)癥治療：絕對(duì)臥床，半臥位以利引流排液，并有助于炎癥局限。多進(jìn)水及高熱量易消化的半流質(zhì)飲食。高熱者應(yīng)補(bǔ)液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。糾正便秘，服用中藥，如番瀉葉，或用生理鹽水或1、2、3劑灌腸。疼痛不安者可給鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。急性期腹膜刺激癥狀嚴(yán)重者，可用冰袋或熱水袋敷疼痛部位（冷或熱敷以病人感覺(jué)舒適為準(zhǔn)）。6～7天后經(jīng)婦科檢查及白細(xì)胞總數(shù)、血沉的化驗(yàn)證實(shí)病情已隱定，可改用紅外線或短波透熱電療（詳見(jiàn)慢性輸卵管卵巢炎）。

　　2.控制感染：可參考宮腔排出液的涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，選用適當(dāng)抗生素。由于此種炎癥多系混合感染，而在我國(guó)致病菌大多為大腸桿菌及類(lèi)桿菌屬，尤其是脆弱類(lèi)桿菌，而淋菌或衣原體感染均較少見(jiàn)，故可選用慶大霉素8萬(wàn)U，日2～3次肌注，或24萬(wàn)U靜滴，如滅滴靈0.4g日服3次。慶大霉素對(duì)抗大腸桿菌效果較好，而滅滴靈對(duì)厭氧菌有特效，且毒性小，殺菌力強(qiáng)，價(jià)廉，因而已被廣泛應(yīng)用。嚴(yán)重者可靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素如頭孢菌素、丁胺卡那霉素、氯霉素等。治療必須徹底，抗生素的劑量和應(yīng)用時(shí)間一定要適當(dāng)，劑量不足只能導(dǎo)致抗藥菌株的產(chǎn)生及病灶的繼續(xù)存在，演變成慢性疾患。有效治療的標(biāo)志是癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)，一般在48～72小時(shí)內(nèi)可看出，所以不要輕易改換抗生素。

　　3.嚴(yán)重感染除應(yīng)用抗生素外，常用時(shí)采用腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素能減少間質(zhì)性炎癥反應(yīng)，使病灶中抗生素濃度增高，充發(fā)發(fā)揮其抗菌作用，并有解熱抗毒作用，因而可使退熱迅速，炎癥病灶吸收快，特別對(duì)抗生素反應(yīng)不強(qiáng)的病例效果更好。靜滴地塞米松5～10mg溶于5%葡萄糖溶液500ml，1日1次，病情稍穩(wěn)定改為每日口服強(qiáng)的松30～60mg，并漸減量至每日10mg，持續(xù)1周。腎上腺皮質(zhì)激素停用后，抗生素仍需繼續(xù)應(yīng)用4～5天。

　　4.膿腫局部穿刺及注射抗生素：膿腫形成后，全身應(yīng)用抗生素效果不夠理想。如輸卵管卵巢膿腫貼近后穹窿，陰道檢查后穹窿飽滿且有波動(dòng)感，應(yīng)行后穹窿穿刺，證實(shí)為膿后，可經(jīng)后穹窿切開(kāi)排膿，放置橡皮管引流；或先吸凈內(nèi)容物，然后通過(guò)同一穿刺針注入青霉素80萬(wàn)U加慶大霉素16萬(wàn)U（溶于生理鹽水中）。如膿液黏稠不易抽出，可用含抗生素之生理鹽水稀釋?zhuān)怪饾u變成血性血清樣物后易被吸出。一般經(jīng)2～3次治療，膿腫即可消失。

　　5.如盆腔膿腫穿孔破入腹腔，往往同時(shí)有全身情況的變化，應(yīng)立即輸液、輸血，矯正電解質(zhì)紊亂，糾正休克，包括靜滴抗生素和地塞米松等藥物。在糾正一般情況的同時(shí)應(yīng)盡速剖腹探查，清除膿液，盡可能切除膿腫。術(shù)畢，下腹兩側(cè)放置硅膠管引流。術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓及靜脈滴注廣譜抗生素，繼續(xù)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，輸血，以提高身體抵抗力。

　　預(yù)后

　　及時(shí)診斷，正確治療，預(yù)后良好。輕型單純性輸卵管炎經(jīng)過(guò)治療常可于2～3天體溫下降，1周左右輸卵管水腫消失，增厚的輸卵管在1～2個(gè)月內(nèi)完全吸收。輸卵管皺襞及纖毛上皮可恢復(fù)正常，而不致影響生育。其他類(lèi)型的輸卵管炎很難完全吸收，大多遺留程度不等的輸卵管炎及腹膜粘連。輸卵管壁狹窄迂曲，管腔阻塞，傘端粘連閉鎖而功能損害，造成不孕癥。但間質(zhì)型的輸卵管炎黏膜損害較輕，雖輸卵管壁病變嚴(yán)重，日久輸卵管腔可能再通。然而皺襞纖毛破壞，管腔部分狹窄，一旦受孕，由于蠕動(dòng)性差，輸送受精卵緩慢，成為異位妊娠的原因。有的因種種原因可演變?yōu)槁约膊　?