新生兒缺血缺氧性腦病是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，患兒常在生后1周尤其頭3天內(nèi)出現(xiàn)一系列腦功能障礙表現(xiàn)。如煩躁不安或嗜睡、吐奶、尖叫、抽搐等癥狀。輕癥患兒預(yù)后良好，病情危重者，病死率高，幸存者可遺留后遺癥，如智力低下，癲癇和腦性癱瘓。圍產(chǎn)期缺氧主要發(fā)生在宮內(nèi)，約80%～90%發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)時，10%發(fā)生在產(chǎn)后。該病多見于胎兒宮內(nèi)缺氧、胎盤功能異常、臍帶脫垂、受壓及繞頸；異常分娩如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、胎位異常；胎兒發(fā)育異常如早產(chǎn)、過期產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩，新生兒有嚴(yán)重肺部感染也可致此病。

　　發(fā)病機(jī)制可能如下：

　　1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低：正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調(diào)節(jié)進(jìn)入腦組織的血流量，當(dāng)血流量減少時腦血管舒張，而當(dāng)血流量增加時腦血管則收縮，以這種功能保持進(jìn)入腦組織的流量相對穩(wěn)定、缺氧缺血時血壓波動大，血流量的變化多，但此時腦血管的調(diào)節(jié)功能卻已降低，當(dāng)血壓降低，血流量減少時，腦血管未能及時舒張，形成腦的低灌注，待血壓升高，血流量增加時，腦血管又未能及時收縮，轉(zhuǎn)變成高灌注，在這轉(zhuǎn)變過程中最易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病。

　　2.腦組織代謝的異常：人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時能量供應(yīng)不足，影響腦組織的代謝也最大，表現(xiàn)在：①細(xì)胞膜發(fā)生過氧化反應(yīng)而受到損害，當(dāng)毛細(xì)血管壁細(xì)胞受損后滲透性增加，造成腦水腫。②細(xì)胞膜上鈣離子通道開放，細(xì)胞外Ca2+流向細(xì)胞內(nèi)，破壞細(xì)胞的生存。③腦組織中腦啡肽增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。④缺氧缺血時發(fā)生代謝性和呼吸性酸中毒。以上腦組織代謝的異常導(dǎo)致腦組織軟化、壞死、出血和形成空洞。

　　3.腦部對缺氧缺血的易感區(qū)：①不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同，對缺氧缺血的易感程度也不同。細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域需氧量高，對缺氧缺血最敏感。早產(chǎn)兒的易感區(qū)在腦室管膜下的生發(fā)層，因該區(qū)在胎兒28±周時細(xì)胞代謝最活躍，而且該區(qū)毛細(xì)血管缺乏結(jié)締組織的支持，容易出血。至胎齡32～34周后生發(fā)層的活躍細(xì)胞漸移至大腦皮層，留下的生發(fā)層由白質(zhì)替代，但因?qū)儆趧用}末梢區(qū)，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影響。足月兒大腦皮層因活躍細(xì)胞的移入，成為易感區(qū)。②動脈末梢邊緣區(qū)由于供血少，血壓低，成為缺氧缺血的好發(fā)部位，足月兒的頂顳部是大腦前、中、后動脈末梢的交界區(qū)，最易發(fā)生病變、早產(chǎn)兒的腦室周圍的白質(zhì)區(qū)也屬動脈末梢區(qū)，易發(fā)生組織軟化。

　　病理改變：缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。①大腦病變：足月兒的病變多在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦，如形成大空洞稱為空洞腦。②顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒出血部位多在室管膜下和腦室內(nèi)，足月兒多在大腦實質(zhì)內(nèi)（IPH）。其他如硬膜下出血（SDH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）在足月兒和早產(chǎn)兒都可發(fā)生。③腦干病變;病變在腦干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。

　　缺氧缺血性腦病多因是足月兒窒息引起，窒息愈嚴(yán)重，時間愈長，腦病愈嚴(yán)重，后遺癥發(fā)生率也愈高。本病也可發(fā)生在早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)的軟化。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產(chǎn)程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復(fù)蘇后仍有意識、肌張力、呼吸節(jié)律、反向等方面改變，甚至出現(xiàn)驚厥。根據(jù)病情可分為三度：

　　1.輕度：表現(xiàn)為過度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動，肌張力正?；蛟龈?，擁抱反應(yīng)和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。

　　2.中度：患兒嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。

　　3.重度：患兒神志不清，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復(fù)發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對稱，對光反應(yīng)消失，病死率高，多在一擊內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。

　　4.常見的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有運(yùn)動障礙。

　　5.缺氧缺血性顱內(nèi)出血：以早產(chǎn)兒多見，胎齡愈小發(fā)生率愈高。出血部位以室管膜下的尾狀核最多見，易破入臨近的側(cè)腦室而成為室管膜下-腦室內(nèi)出血（SEH-IVH）。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.影像學(xué)診斷提高了診斷的準(zhǔn)確率。

　?、蓬^顱B型超聲（B超）檢查：以嬰兒前囟為窗，做冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查。可在床旁操作，無射線影響，還可多次追蹤檢查，優(yōu)點(diǎn)較多。對腦水腫、腦實質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。

　?、祁^顱計算機(jī)掃描攝影（CT）檢查：做頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對硬膜下少量出血和蛛網(wǎng)膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補(bǔ)檢查可更提高診斷率。

　　2.腦電圖和腦電功率譜檢查：腦電圖可出現(xiàn)異常棘波，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或錯位。

　　3.腦脊液檢查：為減少對患兒的擾動，應(yīng)避免做腦脊液檢查，只有在需要排除化膿性腦膜炎時才做這項檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細(xì)胞進(jìn)入腦脊液，或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。并不表示有顱出血。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.有明確圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍產(chǎn)期重度窒息史患兒。

　　2.生后1周尤其頭3天內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，病情較重時前囟飽滿、驚厥、中樞性呼吸衰竭等。

　　3.常合并吸入性肺炎，嚴(yán)重時可同時存在顱內(nèi)出血。

　　4.顱腦CT及顱腦B超檢查對診斷、分度、估計預(yù)后及鑒別診斷有一定意義。

　　四、治療原則

　　預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即給產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧，出生后讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動。

　　1.供氧：根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa（40mmHg）以下，但敢防止PaCO2過低，以免腦血流過少。

　　2.維持正常血壓：避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。血壓低時可用多巴胺（3～μg/kg•min連續(xù)靜滴）和多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min連續(xù)靜滴），并監(jiān)測血壓。

　　3.糾正代謝紊亂：輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣后可得到糾正，只有在中、重度代謝性酸中毒時才用碳酸氫鈉，劑量不宜過大，維持血pH在7.3～7.4。低血壓糖時靜點(diǎn)滴10%葡萄糖，首劑2ml/kg，以后5ml/kg•h，維持血糖在2.80～5.04mmol/L。由于窒息后腦啡肽增加，有人試用納洛酮靜脈點(diǎn)滴5～10μg/kg•h，至總量0.1mg/kg•d，以拮抗腦啡肽。

　　4.控制驚厥：可用苯巴比妥負(fù)荷量15～20mg/kg靜滴，12小時后用維持量3～5mg/kg•d。

　　5.控制腦水腫：控制液體進(jìn)入量在60～80ml/kg•d。脫水劑可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小時1次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。

　　五、預(yù)防及預(yù)后

　　重癥窒息60%～80%可發(fā)生缺氧缺血性腦病，雖然輕度者預(yù)后良好，嚴(yán)重者則在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，包括智能低下、腦性癱瘓、癲癇及共濟(jì)失調(diào)等。