肝膽管結(jié)石(intrahepatolithiasis)系指肝總管分叉以上的膽管內(nèi)結(jié)石。肝膽管結(jié)石的性質(zhì)大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，發(fā)病原因可能與膽道感染，膽汁潴留及膽道寄生蟲有關(guān)。

　　國(guó)外的肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較低，一組2700例膽系手術(shù)中僅占1.3%，且大多數(shù)為繼發(fā)于膽囊的膽總管結(jié)石經(jīng)上行移居在肝內(nèi)膽管而形成。但在國(guó)內(nèi)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，特別是在我國(guó)福建、江西和山東等省肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率可占膽系結(jié)石的30%～40%。發(fā)病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關(guān)，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩肝葉膽管各分支內(nèi)，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關(guān)。我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石大多數(shù)是原發(fā)性膽管結(jié)石，其性質(zhì)以膽色素鈣結(jié)石為主。肝膽管結(jié)石多數(shù)合并有肝外膽管結(jié)石。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.肝膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。

　　2.急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻。

　　3.并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。

　　4.查體可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.X線造影檢查：主要應(yīng)用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況，以及了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴(kuò)張，對(duì)診斷和指導(dǎo)治療有很重要意義。

　　2.B超檢查：雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助了解結(jié)石分布等詳細(xì)情況，但在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石仍有80%的準(zhǔn)確性，其最大優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法。

　　3.CT檢查：對(duì)肝內(nèi)膽管含鈣量較低的色素性結(jié)石的診斷正確率并不高于B超檢查，一般較少應(yīng)用。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.突發(fā)上腹部或右上腹絞痛，伴寒顫、高熱、鞏膜及皮膚黃染，多見于肝內(nèi)外膽管復(fù)合性結(jié)石梗阻。

　　2.單純一側(cè)肝膽管結(jié)石和(或)狹窄梗阻的病例，常無明顯和突出的上腹絞痛，常表現(xiàn)為病變部位肝區(qū)的脹痛和相對(duì)的后背痛。因某側(cè)半肝、肝葉、肝段膽管的梗阻及感染，病人可僅表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性感染癥狀，并可不出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸。

　　3.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄的病例，有些并不表現(xiàn)為膽管炎急性發(fā)作，而僅為持續(xù)加重的黃疸，可伴有不規(guī)則發(fā)熱。

　　4.B超、CT、PTC、ERCP等可確定膽管梗阻的部位、程度和梗阻的性質(zhì)及肝臟受累程度。

　　5.手術(shù)探查確診：即在手術(shù)中仔細(xì)探查肝內(nèi)膽管，這是肝內(nèi)膽管結(jié)石最可靠的診斷方法。手術(shù)中除順序探查肝外膽管外，還應(yīng)注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時(shí)還須應(yīng)用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內(nèi)有無結(jié)石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內(nèi)膽管；術(shù)中膽管造影常是肯定肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷手段，并能用以指導(dǎo)和選擇手術(shù)方式；術(shù)中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內(nèi)膽管分支內(nèi)的結(jié)石，有時(shí)還能通過膽道鏡用結(jié)石鉗和氣囊導(dǎo)管等取出結(jié)石。

　　四、治療原則

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目前仍以手術(shù)治療為主，療效較好。但由于未能徹底解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的病灶，特別在右肝管分支內(nèi)結(jié)石以及伴有膽管狹窄者，仍有20%～30%病例的手術(shù)療效不滿意。故手術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。

　　1.手術(shù)治療原則

　?、疟M量取盡結(jié)石和解除膽管狹窄。

　?、圃诔C正膽管狹窄和解除梗阻的基礎(chǔ)上做一膽腸內(nèi)引流術(shù)，以擴(kuò)大膽管的流出道。

　?、侨绮∽兙窒抻谧髠?cè)肝葉可做肝葉切除，以根治病灶。

　　2.手術(shù)方法

　　1.常規(guī)方法：采用高位膽管切開取石術(shù)。最好膽總管切口延長(zhǎng)至肝管匯合處，在直視下經(jīng)左右肝管開口處徹底清除各分支內(nèi)的結(jié)石，同時(shí)切開狹窄的肝內(nèi)膽管。結(jié)石位于肝臟淺表部位者，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，取出結(jié)石，放置T管或做膽腸內(nèi)引流術(shù)。膽腸內(nèi)引流術(shù)一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，或間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。

　　2.近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢做成皮下盲袢，以便術(shù)后由此途徑進(jìn)行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術(shù)和膽總管十二指腸吻合術(shù)由于術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的逆行感染，故近年來，已較少應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。對(duì)無法切開的右肝管Ⅱ級(jí)以上分支的狹窄，可經(jīng)膽管切口進(jìn)行擴(kuò)張，置入長(zhǎng)臂T管或U形管做支撐引流，此種引流管一般須放置1年以上。

　　3.清除肝內(nèi)病灶可做肝葉切除手術(shù)，主要指左肝葉切除。左肝外側(cè)葉切除是最常用的手術(shù)方式。經(jīng)肝斷面的肝內(nèi)膽管進(jìn)一步清除結(jié)石，將肝斷面的肝內(nèi)膽管與空腸做Roux-Y式吻合術(shù)（即Longmire手術(shù)）。如同時(shí)右肝管伴有少許結(jié)石，還可做肝內(nèi)、外膽管空腸聯(lián)合吻合術(shù)。對(duì)右肝內(nèi)膽管結(jié)石，也有人做右肝葉切除術(shù)，但多數(shù)人認(rèn)為此種手術(shù)創(chuàng)傷太大，不宜采用。因此，雙側(cè)肝內(nèi)有廣泛性多發(fā)性結(jié)石或右肝內(nèi)膽管結(jié)石，一般不做肝葉切除術(shù)，盡量取盡結(jié)石，做Roux-Y式膽管空腸吻合術(shù)。關(guān)于肝內(nèi)膽管術(shù)后殘余結(jié)石的治療，

　　4.纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石術(shù)，其成功率可達(dá)90%以上。術(shù)后6周，拔除T管經(jīng)T管竇道放入膽道鏡至膽管內(nèi)，在直視下用取石鉗取出結(jié)石。更有人報(bào)告經(jīng)此途徑用激光或震波等方法將結(jié)石擊碎后排出體外。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)為色素性鈣結(jié)石，經(jīng)T管溶石療法的療效不夠滿意。

　　五、預(yù)后

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療很難徹底，故手術(shù)后需要長(zhǎng)期服用中西利膽藥物，對(duì)保證膽汁引流的通暢，促使殘余結(jié)石的排出和減少結(jié)石的復(fù)發(fā)有重要的作用。手術(shù)后不少病人仍會(huì)發(fā)生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀，此時(shí)應(yīng)給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴(yán)重時(shí)，仍須再次手術(shù)以解除梗阻，引流膽道和控制感染。