腹膜后出血（Hemorrhage in Retroperitoneal Space）乃嚴(yán)重腹部損傷的并發(fā)癥之一。由于常被腹內(nèi)臟器損傷或其他部位（如腦、胸、脊椎、四肢及骨盆等）復(fù)合性損傷所掩蓋而易誤診，診斷較為困難，嚴(yán)重者可危及生命。有報(bào)告死亡率高達(dá)42%。

　　腹膜后出血可以突然發(fā)生，如動脈出血，可以形成血腫以致壓迫后腹膜組織，在腸系膜間彌散，進(jìn)入骨盆后腹膜間隙或進(jìn)入腹膜腔。出血如為緩慢發(fā)生，有者自發(fā)停止則可被吸收，若血液持續(xù)停留在后腹膜，可發(fā)生機(jī)化形成纖維包塊，甚至鈣化。血液含有營養(yǎng)物質(zhì)，故感染的危險(xiǎn)很大。

　　腹膜后出血常見于復(fù)合性腹部損傷，占腹膜后出血的2/3。主要包括以下兩種：

　　1.鈍挫性創(chuàng)傷：腹膜后間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷；骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷；腹部鈍挫傷，骨盆骨折，直接或間接地?fù)p傷腹膜后的血管及其分支。

　　2.穿透性創(chuàng)傷：子彈或彈片的穿透傷；尖刀或銳物刺傷；骨折后骨茬的穿刺傷。腹膜后出血還可見于腹膜后臟器的病理性破壞出血，包括：①出血性壞死性胰腺炎；②出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進(jìn)等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；③抗凝療法所致的凝血功能低下；④腹膜后區(qū)的手術(shù)所致；⑤其他：尚有腹膜后腫瘤、血管瘤、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎及自發(fā)性腹膜后血管破裂（腹部卒中）等。

　　由于腹膜后為疏松組織，出血發(fā)作多為突然性，血腫迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。全身反應(yīng)可有血壓下降，甚至休克。腹膜后組織受壓，血腫可沿腹后壁及腸系膜間彌散，也可向腹腔內(nèi)穿破。如出血為緩慢發(fā)生，或自行停止，則可形成包裹性或局限性血腫，最后，中心發(fā)生液化或纖維化、機(jī)化、較小的血腫能被吸收。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、量、引起原因、發(fā)生部位及累及器官，如出血量不多，范圍局限，很難有固定的典型表現(xiàn)，特別是并發(fā)復(fù)合性損傷時(shí)，其癥狀更易被掩蓋。本病多數(shù)患者進(jìn)展很快，在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)臨床過程隱匿經(jīng)過，較遲才出現(xiàn)貧血和包塊。

　　1.主要癥狀：腹痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，程度輕重不一，可局限或彌散，位置可在腹部、側(cè)腹部、腰部甚至在背部或髖骶部，有時(shí)下蹲能使緩解。其他常見癥狀有惡心嘔吐、便秘或輕度腹瀉、腸鳴減弱、腹脹及麻痹性腸梗阻等。嚴(yán)重者可伴出血性休克及嚴(yán)重貧血，失血和后腹膜神經(jīng)受刺激可引起出汗、心悸、低血壓、暈厥甚至休克。有些患者出現(xiàn)短暫的發(fā)熱。隨著病情發(fā)展可發(fā)生麻痹性腸梗阻，血腫壓迫腸系膜血管時(shí)，可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)下肢神經(jīng)性疼痛、麻木，甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經(jīng)叢，使得植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。

　　2.體征：腹部檢查局部有壓痛，有時(shí)在腹部、側(cè)腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿，一般無或僅有輕度腹肌緊張。當(dāng)血腫破入腹腔，或伴有腹內(nèi)臟器損傷，可伴發(fā)腸麻痹。若為嚴(yán)重的動脈出血，包塊可迅速脹大，甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現(xiàn)淤斑。血腫破入腹腔，常出現(xiàn)休克和腹膜刺激征。偶有報(bào)告股神經(jīng)受累，出現(xiàn)股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現(xiàn)。

　　3.并發(fā)癥：有出血性休克、麻痹性腸梗阻、下肢血栓性靜脈炎及急性腎功能衰竭。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.普通X線檢查或雙重對比造影：可以揭示能導(dǎo)致后腹膜腔出血的一些病變，如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。

　　2.B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)血腫及腹主動脈瘤，但血腫與膿腫及其他液體積聚（如尿液）的鑒別常有一定困難。

　　3.CT檢查：能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關(guān)系，當(dāng)增強(qiáng)掃描時(shí)衰減值增加，是活動性出血的證據(jù)。

　　4.血管造影和同位素掃描：能提示出血的位置。

　　5.B型超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽吸以明確診斷。

　　6.實(shí)驗(yàn)室檢查：初期白細(xì)胞稍高或正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白可減低，后期白細(xì)胞明顯增高，嗜中性粒細(xì)胞增高。胰腺損傷時(shí)，血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。腎挫裂傷時(shí)可出現(xiàn)血尿蛋白尿。

　　三、診斷依據(jù)

　　腹膜后出血誤診率較高，其原因是對腹腔內(nèi)臟器損傷并發(fā)腹膜后的出血認(rèn)識不足，只注意脾破裂或骨盆骨折的診斷，而忽略了腹膜后的損傷。診斷主要根據(jù)腹部外傷（部位、暴力程度及其他病史）和典型的癥狀與體征，結(jié)合B型超聲檢查、腹部CT及X線平片，必要時(shí)可做排泄性腎盂造影或動脈造影。

　　四、治療原則

　　取決于腹腔內(nèi)臟器是否有合并性損傷，血腫前面腹膜是否完整及血腫所在部位。血腫屬于穩(wěn)定型、擴(kuò)展型，還是搏動型。

　　1.非手術(shù)治療：病情穩(wěn)定，無明顯癥狀或有輕度癥狀，或經(jīng)輸液輸血后血壓脈搏均穩(wěn)定者無需手術(shù)。治療方法與原則：①積極合理應(yīng)用抗生素防止感染；②合理使用止血藥物，如因抗凝治療引起，須停用抗凝藥物并給阻滯劑；③出血量較大者應(yīng)及時(shí)輸血，有效地補(bǔ)充血容量、糾正休克；④并發(fā)腸麻痹者可禁食、水、胃腸減壓或應(yīng)用中藥，用通里攻下法，復(fù)方大承氣湯加堿，輕胃管注入。

　　2.手術(shù)治療

　?、攀中g(shù)適應(yīng)證：①骨盆骨折或腹內(nèi)損傷引起持續(xù)性失血者。②血腫向會陰部肛門周圍有開放性穿破傷口者。③已證實(shí)或疑有大中血管的損傷。④伴有較重腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器的損傷者。⑤伴有明顯失血狀態(tài)以及腹膜炎癥的穿透性損傷。均應(yīng)早期手術(shù)。

　?、剖中g(shù)方法：⑴發(fā)生在妊娠或分娩時(shí)的后腹膜出血的出血量一般較大，除立即輸血外，常需做剖腹產(chǎn)。⑵穿透性損傷后出現(xiàn)后腹膜血腫應(yīng)行手術(shù)治療；鈍性損傷者宜先給予保守治療，嚴(yán)密觀察、臥床休息、輸血、補(bǔ)充水電解質(zhì)維持體液平衡等。若血壓仍不穩(wěn)定且有臟器損傷破裂時(shí)，宜行手術(shù)治療。⑶自發(fā)性后腹膜出血（常出現(xiàn)在腎或腎上腺疾病時(shí)）多需手術(shù)治療，已包裹的后腹膜血腫可行單純引流或手術(shù)切除。

　　五、預(yù)后

　　取決于出血的速度、量、原因及發(fā)現(xiàn)的早晚。主動脈破裂死亡率很高，妊娠合并后腹膜出血對母子均有嚴(yán)重危害，其他原因所致出血者預(yù)后較好。