?。壅?nbsp; 要］ 目的：探討外傷性肝破裂的早期診斷及治療方法。 方法：回顧性分析我院近5年來47例外傷性肝破裂的診治資料。結(jié)果：47例患者中，手術(shù)治療29例，非手術(shù)治療18例，治愈43例，死亡4例。 結(jié)論：準(zhǔn)確的診斷與傷情評(píng)估，合理果斷選擇治療方案，術(shù)前積極的抗休克治療，簡單有效的手術(shù)方式在肝外傷救治中至關(guān)重要。

　　［關(guān)鍵詞］ 肝破裂；臨床診斷；治療

　　肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，在外傷中肝破裂常見而且一旦發(fā)生往往病情危重，同時(shí)肝外傷常常合并胸部、顱腦、腹腔其他臟器、骨盆、四肢等損傷，死亡率高達(dá)10％～30％［1］?，F(xiàn)就我院2001年2月至2006 年5月收治的47例外傷性肝破裂的臨床診治資料報(bào)告如下。

　　1.臨床資料

　　1.1  一般資料  男31例，女16例，年齡14歲～65歲，平均年齡（43±11.2）歲；車禍傷22例，刀刺傷6例，打擊傷12例，墜落傷4例，擠壓傷2例，其他1例。開放性損傷18例，閉合性損傷29例。

　　1.2  傷情及分級(jí)  按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)器官損傷程度分級(jí)（OIS）委員會(huì)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AAST）分類［2］，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例，Ⅵ級(jí)0例。

　　1.3  合并傷  32例伴有其他臟器損傷， 肋骨骨折14例，血氣胸6例，脾破裂4例，空腔臟器破裂5例，胰腺損傷1例，顱腦損傷6例， 腎挫傷3例，脊柱及四肢骨折7例。

　　1.4  治療方法  非手術(shù)治療18例， 手術(shù)治療29例。上述非手術(shù)治療患者病情分級(jí)均屬于Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，采取臥床休息、抗休克、抗炎、止血及補(bǔ)液等對癥支持治療后全部治愈。29例患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式：15例行肝破裂單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)，其中Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)12例；紗布填塞法7例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例；不規(guī)則肝切除5例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)3例；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。

　　2.結(jié)果

　　非手術(shù)治療組均治愈，無明顯并發(fā)癥。29例手術(shù)患者治愈25例，術(shù)中死亡2例，均死于無法控制的大出血，術(shù)后死亡2例，1例死于多器官功能衰竭，1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后并發(fā)膽汁瘺1例，肝周膿腫2例，肝膿腫1例，應(yīng)激性潰瘍出血3例，術(shù)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率27.6%.

　　3.討論

　　3.1  診斷  外傷性肝破裂的診斷要依靠外傷史、癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查綜合進(jìn)行臨床判斷。診斷性腹腔穿刺簡單易行， 陽性率較高，是臨床診斷閉合性肝破裂快捷有效的方法。診斷時(shí)應(yīng)明確兩個(gè)問題：判斷有無肝外傷及其損傷的嚴(yán)重程度；判斷有無合并其他臟器的損傷。B超檢查簡單有效，CT診斷肝損傷的準(zhǔn)確率>95%［3］。本組病例有36例在早期得到了B超或CT的明確診斷。當(dāng)然，外科醫(yī)生不應(yīng)完全依賴影像檢查，尤其對那些血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，從接診后即應(yīng)積極地液體復(fù)蘇，盡量維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短術(shù)前延擱時(shí)間，診療并施。在危急情況下，結(jié)合病史、體查，僅在診斷性腹腔穿刺確認(rèn)有出血下即迅速剖腹探查，而無需B超、CT等檢查，同時(shí)應(yīng)注意復(fù)合傷的存在。

　　3.2  治療方法的選擇

　　3.2.1  保守治療  既往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定即應(yīng)立即手術(shù)處理［4］，但近20年國內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)50%～86%的患者肝損傷已不再出血［5］。在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)輕型肝外傷手術(shù)時(shí)出血多已停止，術(shù)中單純對攏縫合及引流已并非十分必要。目前多數(shù)觀點(diǎn)支持Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)的肝損傷應(yīng)采取非手術(shù)治療，而部分學(xué)者認(rèn)為只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在密切的監(jiān)護(hù)下，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的肝外傷也可以采取保守治療的方法［6］。相對于手術(shù)治療，非手術(shù)治療的輸血量少，腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低，住院時(shí)間更短。本組47例中18例保守治療均取得成功。筆者分析本院病例后認(rèn)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)的肝損傷患者在滿足以下情況時(shí)可以考慮非手術(shù)治療：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血（＜600 ml）后穩(wěn)定；無腹膜刺激征或輕微；B超或CT檢查肝破裂程度輕，腹腔積血＜500 ml，且動(dòng)態(tài)觀察出血量不增多；無腹腔內(nèi)其他重要臟器損傷或腹腔內(nèi)其他臟器損傷無須手術(shù)治療。觀察期間應(yīng)盡可能減少患者的搬動(dòng)，密切觀察生命體征和腹部情況，動(dòng)態(tài)進(jìn)行血常規(guī)、B 超、CT檢查，如病情無好轉(zhuǎn)或趨于惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　3.2.2  手術(shù)治療  重度肝損傷Ⅲ級(jí)～Ⅵ級(jí)大都需手術(shù)治療，其原則是迅速有效止血、清除失活組織、防止膽汁溢漏、充分引流腹腔、預(yù)防感染及觀察再出血情況［7］。根據(jù)不同的情況采取不同的處理方式，臨床上常用的手術(shù)方法有，單純縫合修補(bǔ)法：本法適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿、或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性；紗布填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意且無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者，有時(shí)可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口后，用長而寬的紗布按順序填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的；不規(guī)則肝葉切除術(shù)：此法適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實(shí)質(zhì)斷離及毀損嚴(yán)重時(shí)。做不規(guī)則肝葉切除時(shí)應(yīng)盡可能多地保留正常肝組織，以減少手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥，切面的血管和膽管均應(yīng)予以結(jié)扎；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：本法適用于肝裂口深在不易顯露或血管回縮無法止血等不易控制的動(dòng)脈性出血，能達(dá)到滿意的治療效果。本組病例中17例手術(shù)的Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)肝損傷患者有15例行單純縫合修補(bǔ)術(shù)均取得了滿意效果，未出現(xiàn)并發(fā)癥；28例Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)患者26例行手術(shù)治療，其中有7例行紗布填塞，5例填塞止血成功，2例因失血過多及不能控制的大出血而死亡；5例不規(guī)則肝葉切除和2例肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者挽救了生命但術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。因此，在手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的肝損傷情況選擇不同的手術(shù)方法，力求簡單有效。對于窄而深的傷口或巨大肝實(shí)質(zhì)血腫， 肝內(nèi)膽管損傷可能性很大，術(shù)后可能出現(xiàn)膽管出血、膽血返流和膿腫形成，應(yīng)行膽道T 管引流。腹腔充分低位引流也十分重要，有利于觀察是否繼續(xù)出血，又可將失活壞死的肝組織和膽汁等引流到體外，對控制腹腔內(nèi)感染有重要作用。

　　3.3  合并傷的處理  合并傷的處理程序按胸→腹→腦→四肢→脊柱先后進(jìn)行［8］。肝損傷常合并其他器官的損傷，這也是肝損傷病死率高的原因之一。本組有26例有其他器官的合并傷， 1例因嚴(yán)重顱腦損傷而死亡，其中1例有3個(gè)其他器官同時(shí)受傷。經(jīng)常受累的器官有脾、胰、胃、腸、腎、骨、腦等。因此，在剖腹探查時(shí)一定要全面、仔細(xì)探查其他腹內(nèi)臟器，以免漏診。

　　3.4  術(shù)后并發(fā)癥  術(shù)后并發(fā)癥的處理也是影響手術(shù)成功與否的一個(gè)很重要的因素。最常見的是感染，可發(fā)生于肝內(nèi)或肝外，也可在腹腔其他部位，治療主要靠充分引流與有效抗生素。術(shù)后出血也較常見，術(shù)后如腹腔引流血性液體超過150 ml／h，應(yīng)引起高度重視，這多與術(shù)中肝損傷處血管未能有效結(jié)扎或創(chuàng)面廣泛滲血有關(guān)，應(yīng)再次剖腹探查止血；術(shù)后1周出血，多與肝損傷后壞死組織脫落、繼發(fā)感染、凝血功能異常、肝內(nèi)血腫破裂等有關(guān)，應(yīng)根據(jù)其出血量與速度考慮是否再手術(shù)處理。膽道出血常因肝中心壞死或血腫成繼發(fā)膿腫引起，表現(xiàn)為消化道出血，常伴上腹痛、黃疸，出血多呈周期性，如有T管引流則易診斷，否則需進(jìn)行纖維十二指腸鏡檢查、B 超或 CT 輔助診斷。其他比較多見的還有肝壞死、膽漏、應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全等，應(yīng)在術(shù)后密切觀察，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理。

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