肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)主要由煙曲菌引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力嚴(yán)重低下時(shí)才出現(xiàn)侵襲性曲菌病。肺曲霉病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，從不同角度如原發(fā)性與繼發(fā)性或過(guò)敏性、寄植性與侵襲性而有多種分型方法，被稱肺曲霉綜合征。

　　曲霉菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界，有600多種。引起人類感染的約40多種，以煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉等較常見(jiàn)?？諝庵械教幱衅滏咦樱谇锒瓣幱昙竟?jié)，儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉變時(shí)更多。曲霉菌的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤(rùn)、實(shí)變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.侵襲性曲菌病(invasive aspergillosis)

　?、虐Y狀：以干咳、胸痛常見(jiàn)，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。

　　⑵體征：X線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征，即肺結(jié)節(jié)影(水腫或出血)周圍環(huán)繞低密度影(缺血)，后期為新月體征。部分患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

　　2.曲菌腫(aspergilloma)，又稱曲菌球

　　⑴癥狀：可有刺激性咳嗽，常反復(fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。因曲菌腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發(fā)現(xiàn)曲霉菌。

　?、企w征：X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。

　　3.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)

　?、虐Y狀：患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

　?、企w征：對(duì)曲霉菌過(guò)敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤(rùn)。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉菌絲，煙曲菌培養(yǎng)陽(yáng)性。典型X線胸片為上葉短暫性實(shí)變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管囊狀擴(kuò)張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征”。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.影像學(xué)檢查：三個(gè)臨床類型都有各自的X線胸片特征。

　　2.纖維支氣管鏡刷洗和活檢，肺、胸膜穿刺活檢有利于肺部真菌感染的診斷。

　　3.痰中可見(jiàn)曲霉菌絲，煙曲菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　4.免疫學(xué)檢測(cè)：變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病血清IgE常＞2500μg/L，曲霉菌抗原皮試常陽(yáng)性，血清抗曲霉菌抗原IgG抗體沉淀素大多陽(yáng)性。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.有從事易感染本病的職業(yè)史。

　　2.臨床分型

　?、胚^(guò)敏性曲霉菌病：發(fā)病急，有哮喘、低熱、咽癢、咳嗽、咳棕色黏痰。肺部聞及哮鳴音。X線檢查雙肺呈葉、段分布的浸潤(rùn)病灶，呈游走性變化。脫離接觸或經(jīng)治療后，癥狀短期內(nèi)消失。

　?、品吻颍呵纳谠械?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/feijiehe/" target="_blank" title="肺結(jié)核" class="hotLink" >肺結(jié)核、支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張及肺癌形成的空洞內(nèi)。癥狀輕，有咳嗽，反復(fù)咯血。X線檢查在原空洞內(nèi)有圓形、橢圓形或臘腸形曲菌球影，隨體位改變而移動(dòng)。

　?、欠吻。憾嗬^發(fā)于肺部慢性疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，免疫功能低下者。臨床表現(xiàn)有高熱、咳嗽、咳棕色黏痰或膿性痰及咯血。侵及胸膜可致胸膜炎或膿胸。X線檢查肺部散在斑片狀浸潤(rùn)及多發(fā)性結(jié)節(jié)狀影，伴肺紋理增多。

　?、炔ド⑿郧。呵?jīng)血行播散至全身或肺部，病情嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、呼吸困難等。X線檢查肺部早期出現(xiàn)局限或多發(fā)性浸潤(rùn)及結(jié)節(jié)狀陰影，病灶迅速擴(kuò)大融合成大片實(shí)變，或壞死形成空洞。

　　3.痰、分泌物涂片及培養(yǎng)連續(xù)3次以上查到曲菌可確診。

　　4.血清沉淀素試驗(yàn)部分病人可陽(yáng)性。

　　5.經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢，病理組織查到曲菌可確診。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.細(xì)菌性肺炎：多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實(shí)變體征和濕啰音，白細(xì)胞升高，X線表現(xiàn)為片絮狀浸潤(rùn)陰影，但病原學(xué)診斷較困難，必須從無(wú)或少污染的下呼吸道標(biāo)本、胸液或血液中分離出致病菌，結(jié)合臨床分析才可確定。

　　2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測(cè)定。

　　3.肺結(jié)核：常見(jiàn)于年輕患者，有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。

　　4.肺膿腫：多起病急，高熱、胸痛、咳嗽、咳大量膿臭痰或膿血痰，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。X線檢查隨病變的發(fā)展不同，早期為濃密大片陰影，后可見(jiàn)液平面。

　　5.支氣管擴(kuò)張：多見(jiàn)于青壯年，常有慢性咳嗽、大量膿痰，幼年多有患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史。X線胸片可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增深或粗亂及呈卷發(fā)狀陰影。高分辨率CT和支氣管碘油造影可確診。

　　五、治療原則

　　1.抗真菌治療：對(duì)肺曲霉菌病及其他較重者首選用兩性霉素B，靜脈滴注（滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎），可與5-氟胞嘧啶合用。還可用伊曲康唑口服。療程因病情而定，可連續(xù)用藥數(shù)月。其他藥物還有伏立康唑和泊芬凈等。

　　2.手術(shù)治療：對(duì)肺曲霉菌球可行手術(shù)治療。大咯血時(shí)可用氣管動(dòng)脈栓塞，如條件許可應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

　　3.其他治療：對(duì)慢性重癥病人應(yīng)加強(qiáng)支持療法，糾正水電解質(zhì)平衡；對(duì)變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病可適量使用皮質(zhì)激素及色甘酸鈉。

　　六、預(yù)后

　　預(yù)后取決于曲霉菌的致病性、機(jī)體的免疫狀態(tài)及環(huán)境條件對(duì)機(jī)體與真菌之間關(guān)系的影響。肺曲霉菌病偶可通過(guò)血行播撒而致曲菌性敗血癥或膿毒血癥而危及生命。