【概述】

　　念珠菌?。╟andidiasis）系一條件致病菌病，由白念珠菌或其它念珠菌引起的疾病統(tǒng)稱為念珠菌病，在條件適宜時(shí)，尤其在人體抵抗力降低情況下，念珠菌可引起皮膚、粘膜和內(nèi)臟的急性、亞急性或慢性炎癥、化膿或芽腫病變。近20年來本病有增多趨勢(shì)。

　　【病因】

　　病原菌主要是白念珠菌，其次是熱帶念珠菌，其它如克柔念珠菌、類星形念珠菌等均甚少見。念珠菌廣泛存在于自然界，特別是奶制品、水、水果、蔬菜等，也是人體正常菌群之一。

　　【流行特征】

　　念珠菌病傳染途徑可分內(nèi)源性和外源性兩種，前者主要從消化道擴(kuò)散至身體各部位；后者主要通過接觸感染如夫婦間、孕婦與新生兒間、親水性職業(yè)，也可從醫(yī)院環(huán)境獲得感染，如通過大手術(shù)、輸液等。通過全國29個(gè)省、市、自治區(qū)53個(gè)醫(yī)療單位29113健康人調(diào)查，在口咽部、腸道、皮膚、泌尿道及陰道，白念珠帶菌率分別為7.08％、6.6％、0.99％、1.55％及4.63％，而25947住院病人（非白念珠菌病患者）調(diào)查結(jié)果均比健康人高，分別為23.03％、18.91％、4.29％、7.27％、13.57％，說明健康人帶菌但并不致病，在醫(yī)源性因素影響下帶菌率隨之升高，感染機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　念球菌病發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，受三方面因素影響。①機(jī)體方面：首先是細(xì)胞免疫缺損，表現(xiàn)在對(duì)念珠菌抗原皮試無反應(yīng)性，體外受念珠菌抗原刺激后，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低下及巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子合成減少或缺乏。其次是吞噬細(xì)胞數(shù)量減少，趨化性喪失，吞噬和殺菌能力下降。此外，髓過氧化酶缺乏、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低和血清鐵升高，鋅離子缺乏、高血糖、維生素A缺乏和皮膚損傷等都能誘發(fā)念珠菌病。②菌體方面：白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者能加強(qiáng)白念珠菌的粘附能力，引起感染。實(shí)驗(yàn)證明帶芽管的白念珠菌較單純芽孢粘附力為強(qiáng)。其次，白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌還可能產(chǎn)生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，損傷機(jī)體組織，誘發(fā)感染。③醫(yī)源性方面：如廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素（激素）、免疫抑制劑、放療及化療的應(yīng)用；導(dǎo)管、輸液（特別是腸外高營養(yǎng)療法）、手術(shù)（特別是胃腸道和人工瓣膜手術(shù)）、燒傷等都能降低機(jī)體防御功能，或?yàn)椴【肭謩?chuàng)造條件而增加感染機(jī)會(huì)。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理］

　　根據(jù)不同器官和發(fā)病階段，組織病理改變可呈炎癥性（如皮膚、肺）、化膿性（如腎、肺、腦）或肉芽腫性（如皮膚）。特殊臟器和組織還可有特殊表現(xiàn)，如食道和小腸可有潰瘍形成，心瓣膜可表現(xiàn)為增殖性改變，而急性播散性病例常形成微膿腫，膿腫內(nèi)可見芽孢和菌絲，其外有中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。芽孢外圍偶見嗜伊紅樣物質(zhì)，類似星狀體。菌絲有時(shí)侵入血管壁，病理組織中發(fā)現(xiàn)菌絲體有診斷價(jià)值，但必須與曲菌、毛霉和蛙糞霉鑒別。參見表11-44.

　　【臨床表現(xiàn)】

　　念珠菌病可為原發(fā)性或繼發(fā)性，前者多屬外源性，常為局限性，由致病力強(qiáng)的白念珠菌引起，可有或無誘發(fā)因素，預(yù)后甚佳。后者系內(nèi)源性，可局限或播散，由

表11-44　組織切片中四種菌絲體的鑒別

　　白念珠菌或其他念珠菌引起，機(jī)體抵抗力多低下，預(yù)后較差。區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性，與發(fā)病機(jī)理、治療和預(yù)后有一定關(guān)系。本病發(fā)作可呈急性、亞急性或慢性；病變可為炎癥性、化膿性或肉芽腫性；病變性質(zhì)可為感染性或過敏性；發(fā)病部位可從表淺的角質(zhì)層直至深在的內(nèi)臟、關(guān)節(jié)或腦組織，幾乎無一處可以幸免；發(fā)病年齡從胎兒、新生兒、青壯年直至老年人，男女都可發(fā)病。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但又無特異性，茲分述于后：

　　（一）感染性

　　1.皮膚念珠菌病

　?。?）皺褶糜爛：為界限清楚的潮紅糜爛面，外圍可有散在的丘疹或丘皰疹。鏡檢有菌絲和芽孢，培養(yǎng)為白念珠菌。肥胖多汗者易發(fā)，多見于乳房、會(huì)陰、肛口溝、指（趾）、腹股溝、臍窩等處。

　?。?）丘疹型：表現(xiàn)為綠豆大小的扁平丘疹，分散排列，邊緣非常清楚，上覆一層薄鱗屑，查菌陽性。多見于肥胖兒童的頸背部或成人會(huì)陰和大腿兩側(cè)，常與紅痱或擦爛皮炎并存。

　　（3）甲溝炎和甲?。杭诇霞t腫作痛，但不化膿，甲板生長不良，表面不平，但光澤不變，不同于一般甲癬，多見于水產(chǎn)工人、家庭主婦或親水性工作者。少數(shù)病例念珠菌侵入甲板，指甲增厚變脆，失去光澤，類似皮膚癬菌引起的甲癬。

　　（4）肉芽腫型 少數(shù)患者在皮膚病變基礎(chǔ)上產(chǎn)生類似皮角樣肉芽腫損害，但無明顯免疫缺陷，兒童多見。

　　2.皮膚粘膜念珠菌病

　　（1）鵝口瘡：乳白色薄膜覆于口腔粘膜的一部或全部，如舌、上腭、兩頰或口角，嚴(yán)重時(shí)可蔓延至食道，由白念珠菌菌絲組成，有時(shí)也可由白地霉等引起，間或表現(xiàn)為黑毛舌樣，查菌陽性。嬰兒和兒童鵝口瘡常為原發(fā)，由飲食引起，而成人多為繼發(fā)，常系消化道念珠菌病的局部表現(xiàn)，有時(shí)是播散性念珠菌病的早期表現(xiàn)，應(yīng)予重視。

　?。?）女陰陰道炎：正常婦女陰道可有念珠菌存在，根據(jù)我國調(diào)查（4708健康人），白念珠菌的檢出率為4.63％；而住院病人（2991人）為13.57％；孕婦（2341人）為7.3％。念珠菌陰道炎類似鵝口瘡，但伴有白色或黃色凝乳狀分泌物，外陰受分泌物的不斷刺激，可發(fā)生紅腫甚至糜爛、發(fā)癢，有時(shí)與丘疹型皮膚念珠菌病的表現(xiàn)相似，檢查有白念珠菌或熱帶念珠菌、類星形念珠菌。有時(shí)伴發(fā)陰道滴蟲病，奇癢。通過性交，可傳染給男方，引起念珠菌龜頭炎或包皮龜頭炎，包皮過長者易感染。

　?。?）角膜炎：角膜壞死，形成潰瘍，甚至穿孔失明。

　　（4）慢性皮膚粘膜型：開始表現(xiàn)可是鵝口瘡、甲溝炎或皺褶糜爛，經(jīng)久不愈，結(jié)痂增生，類似皮角，但很少引起內(nèi)臟病變。患者多為兒童或青年人，多伴有多種內(nèi)分泌功能異常和免疫缺陷、發(fā)育不良。成人胸腺瘤患者亦可感染。

　?。?）消化道念珠菌病：一般多從上消化道開始，蔓延到食道、小腸甚至肛周。最早表現(xiàn)為鵝口瘡，食道和胃腸道可表現(xiàn)為糜爛或潰瘍?；颊呖捎邢涣?，甚至腹瀉。長期應(yīng)用抗生素、激素以及惡性腫瘤患者易并發(fā)，不及時(shí)醫(yī)治，往往擴(kuò)散至呼吸道、泌尿道甚至腦組織。

　?。?）支氣管肺念珠菌病：可從口腔直接蔓延或通過血行散播，多數(shù)為繼發(fā)性，很少原發(fā)。表現(xiàn)為支氣管炎或肺炎，主要癥狀有咳嗽、低熱，有時(shí)痰中帶血，X線胸片無特異性。

　　3.系統(tǒng)性念珠菌病

　?。?）泌尿道念珠菌病：尿道插管可引起尿路原發(fā)性感染，但很少波及腎臟，女性比男性多見。腎臟感染多為繼發(fā)性。通過血行播散，但很少影響膀胱。腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)可發(fā)生膿腫，嚴(yán)重時(shí)影響腎功能?；颊吒醒岜惩础⒎α?。查菌陽性對(duì)診斷有重要意義，特別是男性患者（健康人尿帶菌率1.55％）在無尿道插管情況下，其重要性有時(shí)不亞于血培養(yǎng)。

　?。?）念珠菌心內(nèi)膜炎：常見于心臟瓣膜病、靜脈藥癮、接受心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查的患者，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、心臟雜音、脾腫大等，與其他感染性心內(nèi)膜炎很難區(qū)別。

　　（3）念珠菌腦膜炎：兒童比較多見，常繼消化道或呼吸道感染經(jīng)血循環(huán)或通過靜脈插管引起。臨床有腦膜刺激癥，但視乳頭水腫及顱壓增高現(xiàn)象不明顯，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，糖稍低或正常，但蛋白升高。除白念珠菌外，熱帶、克柔和高里念珠菌也可引起。

　　（4）念珠菌敗血癥：在重癥患者中，腸道念珠菌可進(jìn)入血循環(huán)引起血行播散，最常引起肺或腎念珠菌病。患者可有畏寒發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，特別在感染后24～48小時(shí)，但數(shù)日后轉(zhuǎn)為陰性；如持續(xù)陽性，預(yù)后不佳?；颊呖刹l(fā)內(nèi)眼炎，兩眼疼痛，視力模糊，眼底顯示棉球狀改變。致病菌多為白念珠菌，少數(shù)（25％）為熱帶念珠菌。臨床上有時(shí)表現(xiàn)多系統(tǒng)病變，但血培養(yǎng)陰性（陽性期已過），尿陽性，可借以診斷為播散性念珠菌病。

　?。?）念珠菌菌血癥：由于長時(shí)間靜脈補(bǔ)液，尤其是超過20天者易引起念珠菌菌血癥，血培養(yǎng)可以陽性，但24小時(shí)后轉(zhuǎn)陰，癥狀較輕，可自愈，亦可惡化，視機(jī)體抵抗力而定。

　　（6）其他：如局灶性肝念珠菌病、骨和關(guān)節(jié)念珠菌病、念珠菌甲狀腺炎、腹膜炎、前列腺炎等都有報(bào)告。

　　（二）過敏性 念珠菌毒素不但可以致病，而且可以致敏，引起從皮膚到內(nèi)臟的過敏性反應(yīng)。在皮膚上念珠菌疹可以表現(xiàn)濕疹、蕁麻疹、環(huán)狀紅斑或丘皰疹甚至大皰。發(fā)生于消化道者類似胃炎或結(jié)腸過敏。發(fā)生于呼吸道時(shí)類似過敏性鼻炎或哮喘。還可以發(fā)生眼過敏，類似眼色素層炎。

　　【診斷說明】

　　（一）真菌學(xué)診斷 標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽孢有診斷意義。如只見芽孢，特別是在痰或陰道分泌物中可能屬于正常帶菌。無臨床意義。菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。沙保氏瓊脂培養(yǎng)呈酵母菌樣生長，移種米粉吐溫瓊脂，25℃，24小時(shí)；或血清，37℃3小時(shí)，如有頂端厚壁孢子或芽管形成，鑒定為白念珠菌。其他念珠菌需通過發(fā)酵和同化試驗(yàn)方能鑒定。病理組織檢查可鑒定念珠菌，但不能確定菌種。

　?。ǘ┟庖邔W(xué)診斷 深部念珠菌病患者細(xì)胞免疫功能低下，白細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（LIF）缺乏，白細(xì)胞移動(dòng)抑制指數(shù)（MI）＞0.8；當(dāng)疾病靜止或好轉(zhuǎn)時(shí)，LIF恢復(fù)正常，MI＜0.8.因此，LIF的測(cè)定可作為疾病診斷、預(yù)后判斷和療效考核的一個(gè)指標(biāo)。念珠菌素皮試對(duì)念珠菌疹診斷有參考價(jià)值。

　?。ㄈ┗瘜W(xué)診斷 鑒于念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等組成，后者水解后形成甘露糖，不斷脫落形成代謝產(chǎn)物。利用氣相色譜法測(cè)定血清甘露糖濃度，從而可診斷深部念珠菌病。播散性念珠菌?。ò钪榫鷶⊙Y）患者，血清甘露糖濃度多大于800μg/ml；非播散性患者可在600～800μg/ml之間；正常人及非念珠菌感染患者則低于600μg/ml.此法特異性高，定量準(zhǔn)確，而且標(biāo)本用量少（每次只需0.2ml）。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　（四）臨床診斷 臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋，同時(shí)存在誘發(fā)因素而查菌又陽性（指常規(guī)真菌檢查）時(shí)，應(yīng)考慮念珠菌病的可能，并作進(jìn)一步檢查。成人出現(xiàn)鵝口瘡標(biāo)志著系深部念珠菌病的早期表現(xiàn)，不可忽視。

　　在鑒別診斷方面，臨床上應(yīng)首先與原發(fā)病鑒別；在組織病理上應(yīng)與曲霉病鑒別，在真菌學(xué)上與其他酵母鑒別。

　　【治療說明】

　　保持皮膚清潔和干燥是預(yù)防皮膚念珠菌病的重要措施。預(yù)防深部念珠菌病首先應(yīng)去除各種誘發(fā)因素，不斷提高機(jī)體抵抗力。在必須較長期應(yīng)用激素或抗生素的情況下，可不定期口服氟康唑，每日100mg或制霉菌素（300萬u/d）或酮康唑（0.2g/d），每次連服5～7日，借以預(yù)防念珠菌感染。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療至為重要。

　　治療消化道念珠菌病，可口服氟康唑、伊曲康唑（0.1～0.2/d）或制霉菌素或克霉唑（2～3g/d）。其他深部念珠菌病仍以口服或靜滴氟康唑、二性霉素B和酮康唑?yàn)榧?，可?～2月檢查白細(xì)胞和肝功能1次。皮膚念珠菌病應(yīng)以局部治療為主。