一、創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論

　　（一）分類

　　1.按致傷原因分：

　　銳器→刺傷、切割傷；

　　鈍性暴力→挫傷、擠壓傷；

　　子彈、彈片→火器傷；

　　高壓高速氣浪→沖擊傷；

　　擦傷、撕裂傷、燒傷、凍傷、擠壓傷等。

　　2.按受傷部位、組織器官分：

　?。?）按大部位分為顱腦傷、頜面頸部傷、脊柱脊髓傷、胸（背）傷、腹（腰）傷、骨盆（會(huì)陰、臀部）傷、上肢傷和下肢傷；

　?。?）進(jìn)一步按受傷的組織器官分，如軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等；

　　3.按傷后皮膚是否完整分：閉合傷（挫扭壓震）、開放傷；

　　4.按傷道的形態(tài)分：切線傷、反跳傷、盲管傷、貫通傷；

　　5.按是否穿透體腔分：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?

　　（二）創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷的診斷

　　1.病史詢問

　　致傷原因、作用部位、受傷時(shí)姿勢(shì)。如老年人跌倒，臀部著地，可能發(fā)生股骨頸骨折。

　　傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程：如顱腦傷后曾出現(xiàn)中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　經(jīng)過何種處理及處理時(shí)間：如止血帶使用時(shí)間。

　　既往健康狀況：如原有高血壓病的創(chuàng)傷病員，應(yīng)根據(jù)原有水平估計(jì)傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　全身：BP、P、R、T、意識(shí)、面容、體位，尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。

　　局部：根據(jù)受傷史及突出體醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理征進(jìn)行。如腹部傷應(yīng)檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動(dòng)性濁音、肝濁音區(qū)、腸鳴音等。

　　對(duì)于開放性損傷，必須認(rèn)真查看傷口或創(chuàng)面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　化驗(yàn)：血常規(guī)、HCT、尿常規(guī)、血生化、肝功。

　　穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)等。

　　影像學(xué)檢查：X線、CT、超聲、選擇性動(dòng)脈造影等。

　　其他特殊檢查：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克的病人，可采用血?dú)夥治黾案鞣N電子儀器進(jìn)行檢查

　　檢查注意事項(xiàng)：①檢查中發(fā)現(xiàn)危重情況，立即搶救；②檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧；③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)也要想到和查找隱蔽的損傷；④處理成批傷員時(shí)，不可忽視不出聲的傷員；⑤一時(shí)難以診斷者，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中嚴(yán)密觀察病情變化。

　　（三）創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷急救原則

　　首要的是搶救生命。

　　優(yōu)先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等

　　具體措施：ABC，與上一講中初期復(fù)蘇的步驟是一樣的。

　　急救注意事項(xiàng)

　?。?）積極穩(wěn)定的情緒，緊張有序的工作

　?。?）不可忽視沉默的傷員

　?。?）防止搶救中的再損傷

　　（4）防止醫(yī)源性損害

　　（四）創(chuàng)傷的治療原則

　　1.一般處理

　　體位和局部制動(dòng)：體位應(yīng)有利于醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理呼吸運(yùn)動(dòng)和保持傷處靜脈血流，減輕水腫；局部適當(dāng)制動(dòng)，可緩解疼痛，利于組織修復(fù)。

　　預(yù)防和治療感染：清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒血清。

　　維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝：補(bǔ)足容量、維持酸堿平衡、給與要素飲食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

　　鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

　　2.閉合傷的處理

　　軟組織挫傷：早期局部冷敷，中后期溫敷和理療。

　　骨折和脫位：復(fù)位、固定。復(fù)位分手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位。

　　胸腔和腹腔內(nèi)臟器傷：血?dú)庑乜上刃写┐袒蛞鳌］^輕的腹腔臟器傷，無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，并密切觀察。

　　頭部傷：頭皮血腫先行加壓包扎，血腫液化后可穿刺抽吸并繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑治療。如有意識(shí)障礙可行頭部降溫。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高脫水無效時(shí)，則需緊急開顱手術(shù)處理。

　　3.開放傷處理

　　清潔傷口：清潔傷口（清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)”的切口。）和污染程度輕的傷口經(jīng)處理，使其成為清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。

　　污染傷口：指粘有細(xì)菌但尚醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理未感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)的傷口屬此類。經(jīng)過清創(chuàng)處理使其轉(zhuǎn)變成接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。

　　感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術(shù)感染等，有滲液、濃液、壞死組織等。傷口需經(jīng)過換藥，逐漸達(dá)到二期愈合。

　　存留異物：原則上取出，某些深部的異物，或數(shù)量多而分散者，如不損及重要組織器官，可以保留和觀察。應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清。

　　傷口愈合有兩種基本方式，即臨床所稱的一期愈合與二期愈合。

　　一期愈合是指縫合后順利愈合的傷口，其組織層次對(duì)合良好，其瘢痕組織很少。清潔傷口和部分污染傷口。

　　二期愈合是指開放的傷門經(jīng)過傷口收縮和肉芽組織增生，然后達(dá)到愈合，其中瘢痕組織較多，故又稱瘢痕愈合。二期愈合所需的時(shí)間較長(zhǎng)，且常影響生理功能。部分污染傷口和感染傷口。

　　功能鍛煉是創(chuàng)傷治療中的一項(xiàng)重要措施

　　創(chuàng)傷治療的目的是既要達(dá)到組織恢復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。

　　結(jié)構(gòu)的病損常使功能不全，而功能廢用可使結(jié)構(gòu)萎縮。

　　不同部位創(chuàng)傷的清創(chuàng)時(shí)間不同：

　　一般而言，傷口應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)，如手部創(chuàng)口清創(chuàng)。有些傷口，神經(jīng)血管不宜長(zhǎng)期暴露，故受傷時(shí)間稍長(zhǎng)。也應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)，非重要醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理血管可結(jié)扎；清創(chuàng)完成后應(yīng)根據(jù)情況縫合傷口；

　　超過12小時(shí)，應(yīng)按感染傷口處理，即清創(chuàng)換藥，不予一期縫合，可行延期縫合；若傷口污染嚴(yán)重，即使在早期，也應(yīng)按感染傷口處理；

　　面頸部血運(yùn)豐富，神經(jīng)血管不宜長(zhǎng)期暴露，故受傷時(shí)間稍長(zhǎng)，即使傷后24小時(shí)，清創(chuàng)效果仍多滿意，也應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù)；戰(zhàn)地傷口污染嚴(yán)重，須按感染傷口處理。

　　注：清創(chuàng)時(shí)間從6延長(zhǎng)到8再到12小時(shí)甚至更長(zhǎng)，事實(shí)上，有的清創(chuàng)術(shù)在傷后24小時(shí)實(shí)施，傷口愈合仍較順利。