臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第06期

1.影響心肌傳導(dǎo)性高低的主要因素是

A．0期除極速度和幅度

B．4期自動去極速度

C．閾電位水平

D．最大復(fù)極電位水平

E．平臺期時(shí)程

【正確答案】A

【答案解析】心肌具有傳導(dǎo)興奮的能力稱為傳導(dǎo)性（conductivity）。興奮的傳導(dǎo)依靠局部電流（電緊張電流）刺激相鄰的細(xì)胞，使后者也發(fā)生興奮。心肌細(xì)胞間興奮的傳導(dǎo)主要通過位于閏盤上縫隙連接（gapjunction）進(jìn)行，因?yàn)樵撎庪娮璧?，局部電流易于通過。

心肌傳導(dǎo)性的高低用興奮的傳導(dǎo)速度來衡量，取決于其結(jié)構(gòu)和生理的特點(diǎn)。

心臟興奮傳導(dǎo)是通過局部電流而實(shí)現(xiàn)的。從電學(xué)理論來看，電流傳導(dǎo)的速度取決于三個(gè)因素：電源因素（已興奮細(xì)胞），電穴因素（周圍未興奮細(xì)胞），電源和電穴之間電阻大小因素。這三個(gè)因素被歸納成為結(jié)構(gòu)因素和生理因素，兩者相互關(guān)聯(lián)而不能截然分割。

在本題中主要涉及生理因素。影響心肌傳導(dǎo)性的生理性因素包括作為電源和電穴的心肌細(xì)胞的生理特性以及多種環(huán)境和神經(jīng)體液因素。

1、動作電位0期去極化的速度和幅度。已興奮細(xì)胞的動作電位作為電源，在決定傳導(dǎo)速度中起著決定作用?？旆磻?yīng)細(xì)胞的動作電位0期去極化速率快，幅度大，作為電源，它形成的局部電流大，向前影響的范圍廣，使其前方的細(xì)胞去極化達(dá)到閾電位的速度快，所以傳導(dǎo)速度快。反之，慢反應(yīng)動作電位的傳導(dǎo)速度較慢。

快反應(yīng)細(xì)胞0期去極化依賴于快鈉通道的激活和開放。

2、鄰近未興奮部位心肌的興奮性。鄰近未興奮部位的心肌為電穴。其生理特性也影響傳導(dǎo)速度。

2.一例無主女尸，剖檢發(fā)現(xiàn)死者兩腎體積縮小，重量減輕各為100g，質(zhì)地硬，皮質(zhì)變薄，表面呈顆粒狀，腎切片觀察，均有細(xì)動脈透明變性，腎小球纖維化等改變。此患者生前可能患的疾病是

A．腎盂腎炎

B．高血壓病

C．腎小球腎炎

D．藥物中毒

E．以上都不是

【正確答案】B

【答案解析】高血壓分為良性高血壓和惡性高血壓兩類：

良性高血壓病理變化分為三期：

A.機(jī)能紊亂期：基本病理改變?yōu)槿砑?xì)小動脈間歇性痙攣.

B.動脈病變期：a.細(xì)動脈硬化：是高血壓的主要病理特征,表現(xiàn)為細(xì)動脈玻璃樣變,最易累及腎入球小動脈和視網(wǎng)膜動脈；b.肌型小動脈硬化：最易累及腎小葉間動脈，弓狀動脈及腦動脈；c.大動脈硬化：最常累及主動脈及其主要分支,并發(fā)動脈粥樣硬化.

C.內(nèi)臟改變期：a.心：左室代償性肥大.早期向心性肥大,晚期離心性肥大,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心衰；b.腎：顆粒性固縮神,雙側(cè)對稱.入球小動脈玻璃樣變及肌型小動脈硬化,腎小管萎縮,間質(zhì)增生；c.腦：包括高血壓腦病,腦軟化,腦出血等。

惡性高血壓病理變化以增生性小動脈硬化和壞死性細(xì)動脈炎為顯著特征,另外,腎臟的腎臟細(xì)小動脈管壁纖維素性壞死；入球小動脈纖維素性壞死,管腔內(nèi)血栓形成；腎小球毛細(xì)血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死。

根據(jù)以上知識點(diǎn)，可做出本題的選擇B。

3.男性35歲。心悸氣短1年，下肢浮腫3月。查體：BP90/60mmHg，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。第一心音減弱，心尖部聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，移動性濁音陽性，肝大。心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯。最可能的診斷是

A．冠心病

B．心肌炎

C．風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

D．?dāng)U張型心肌病

E．心包積液

【正確答案】D

【答案解析】心肌炎、風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全鑒別

風(fēng)心病主動脈瓣關(guān)閉不全：多數(shù)患者沒有癥狀，也可有氣短、端坐呼吸、活動后心慌及暈厥等癥狀，約有1/4的病人可有心前區(qū)疼痛，部分患者可伴有心絞痛。體格檢查：左室擴(kuò)大，心尖部可見抬舉性搏動，脈壓差大，水沖脈，可聽到股動脈槍擊音等陽性周圍血管征。在主動脈瓣聽診區(qū)可聽到不同程度的舒張期雜音，以吸氣及端坐時(shí)更明顯，可向心尖部傳導(dǎo)，如合并狹窄則可同時(shí)聽到噴射性收縮期雜音及喀拉音，心尖部可產(chǎn)生舒張中期雜音，系二尖瓣前葉受到來自主動脈的血流振動所致，即所謂AustinFlint雜音。

心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來病毒性心肌炎的相對發(fā)病率不斷增加。病情輕重不同，表現(xiàn)差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常，心功能不全。還有部分病例癥狀表現(xiàn)不典型，主要為原因不明的心律失常、心肌痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、少尿、昏厥等全身癥狀

擴(kuò)張型心肌病、心包積液鑒別

“心悸氣短1年，下肢浮腫3月，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大”。以上信息為擴(kuò)張型心肌病和心包積液共有癥狀。心尖部聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，是二尖瓣相對性關(guān)閉不全的表現(xiàn)，為擴(kuò)張型心肌病獨(dú)有表現(xiàn)。第一心音減弱，是心肌收縮障礙的表現(xiàn)，為擴(kuò)張型心肌病獨(dú)有表現(xiàn)。心包炎是心肌舒張障礙。BP90/60mmHg，心包積液的脈壓差是減小的，與心包積液不符合。心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯，是擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，心包積液的心電圖是ST段抬高，呈弓背向下型。

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