【提問】腦膜損害和腦實(shí)質(zhì)損害臨床表現(xiàn)有什么不同？

【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)回答】學(xué)員lifan0406，您好！您的問題答復(fù)如下：

顱腦損傷多見于男性青壯年，是嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要死因。顱腦損傷包括顱骨骨折，腦膜損傷和腦實(shí)質(zhì)損傷。

一、腦膜損傷腦膜損傷主要引起出血。

（一）硬腦膜外出血

硬腦膜外出血此種出血以顳部較多見。創(chuàng)傷局部或顳骨骨折導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈撕裂出血。血腫常引起顱骨與局部硬腦膜分離，壓迫局部腦組織，形成平整而邊界不清的壓跡。典型的臨床表現(xiàn)是患者在因創(chuàng)傷所致的短時(shí)意識(shí)喪失后，有6～8小時(shí)的清醒期，隨著血腫的形成和發(fā)展，患者再次陷入進(jìn)行性昏迷狀態(tài)?；颊叱Ｒ蚰X疝、呼吸衰竭死亡，因此應(yīng)及時(shí)確診并進(jìn)行手術(shù)處理。

（二）硬腦膜下出血

硬腦膜下出血多因橋靜脈（連接腦皮質(zhì)和上矢狀竇）撕裂所致，因此出血位置多在大腦背側(cè)部，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫大小與機(jī)體的凝血機(jī)能和出血的次數(shù)等有關(guān)。局部大腦受壓，由于血腫直接壓迫腦組織，致使壓跡凹陷呈不規(guī)則狀，輪廓分明（圖16-22）。

急性硬腦膜下血腫可伴有腦挫傷或撕裂。臨床癥狀出現(xiàn)較緩慢，有不同程度的意識(shí)障礙。其后果取決于出血程度及局部腦損傷等因素。

慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生在輕微腦損傷后，多見于具有腦萎縮之老年人。起病緩慢，往往到血腫發(fā)展至相當(dāng)體積后才出現(xiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)為精神錯(cuò)亂，注意力不集中，偶可出現(xiàn)癲癇和緩慢進(jìn)行的昏迷。血腫表面有起源于硬腦膜的肉芽組織包圍。輕微損傷又可使其中的毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致少量出血，這種出血、機(jī)化的過程可反復(fù)進(jìn)行，使肉芽組織機(jī)化呈層狀增厚，并使血腫進(jìn)行性增大。未經(jīng)治療者多死于因顱壓升高所致的腦損害。

（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）可伴發(fā)于腦挫傷，也可單獨(dú)存在。通常出血范圍有限，少數(shù)可為廣泛、彌漫的出血。廣泛彌漫的蛛網(wǎng)膜下腔出血、機(jī)化，可引起腦積水。

二、腦實(shí)質(zhì)損傷

腦實(shí)質(zhì)損傷有下列幾種。

（一）腦震蕩

腦震蕩（concussion）是頭部創(chuàng)傷后暫時(shí)性意識(shí)喪失。其發(fā)生可能與中腦旋轉(zhuǎn)所致網(wǎng)狀系統(tǒng)一過性功能障礙有關(guān)。一般無明顯的結(jié)構(gòu)變化。必須指出的是，臨床醫(yī)生單憑癥狀作腦震蕩的診斷須相當(dāng)慎重。不少有腦震蕩腦史的患者，在其尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)程度不同的腦挫傷。

（二）腦挫傷

腦挫傷（contussion）和撕裂是最常見的局限性腦損傷。腦損傷發(fā)生在直接受外力沖擊之處稱為沖擊傷（couplesion），發(fā)生在其對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷（contracoup）。后者的發(fā)生和腦在受損過程中的旋轉(zhuǎn)和位移有關(guān)。對(duì)沖傷易發(fā)生在額葉、顳葉，而枕葉甚少見。此與顱底不規(guī)則骨性粗糙面有關(guān)。

腦挫傷多累及腦回之冠，腦溝深部大多完好。病變呈楔形，底朝表面，尖端位于深層。局部軟腦膜和皮層全層壞死（皮質(zhì)分子層壞死是與腦梗死相區(qū)別的特征），并伴皮層血管撕裂出血。挫傷灶最后由增生的星形膠質(zhì)細(xì)胞和由軟腦膜纖維母細(xì)胞增生形成的纖維膠質(zhì)疤痕加以修復(fù)，病灶和硬腦膜粘連。

（三）腦撕裂

腦撕裂（laceration）乃由頭部重度鈍器傷造成，除腦皮質(zhì)外病灶還累及深部腦組織。

（四）彌漫性軸突損傷

彌漫性軸突損傷（diffuseaxonalinjury）患者在顱腦損傷后即出現(xiàn)深昏迷和植物狀態(tài)。肉眼觀腦無明顯病變。鏡下，軸突廣泛腫脹，以大腦白質(zhì)、胼胝體和腦干上部最為顯著。繼之出現(xiàn)髓鞘變性，灶性出血壞死和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。本病的發(fā)病機(jī)制可能與加速或減速過程中對(duì)腦造成的剪切力（shearingforce）損傷軸突有關(guān)。多見于汽車車禍。約有20％患者經(jīng)治療可恢復(fù)正常意識(shí)。

（五）腦出血

損傷性腦出血常伴發(fā)于腦挫傷、撕裂傷和急性軸突損傷。一般為點(diǎn)狀或灶性出血。如大血管撕裂則可導(dǎo)致大出血或血腫形成。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---傳染病、性傳播疾病