中醫(yī)病因病理

中醫(yī)學在歷代醫(yī)著中對異位妊娠的發(fā)病機制雖無確切記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識，對病因病機探討如下：胞宮是孕育胎兒的器官，胞宮又通過胞脈與臟腑、氣血、經(jīng)絡相互聯(lián)系。胞脈氣血運行通暢，受孕后胚胎方可在胞中發(fā)育。如果胞脈氣血運行失暢，則會使胚胎不能達到胞宮而發(fā)生異位妊娠。引起胞脈失暢的常見原因有先天腎氣不足，沖任氣血失調(diào)；或肝郁氣滯血瘀，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結(jié)胞脈，導致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發(fā)生。隨著胚胎漸長，脹破脈絡，血溢脈外，則有少腹蓄血；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證。瘀血不散，積久成癥，則致瘢塊瘀結(jié)胞脈或少腹。

（一）未破損

1．氣滯血瘀。素性抑郁，或情志不暢，致肝經(jīng)郁滯，氣血瘀阻，胞脈不暢。

2．濕熱瘀阻。素有濕熱，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，不禁房事，感染濕熱或濕毒之邪，濕熱毒邪阻滯胞脈，影響胞脈氣血運行，致胞脈不暢。

3．腎虛血瘀。素稟腎氣不足，或早婚，房事不節(jié)損傷腎氣，致沖任氣血失調(diào)，胞脈不暢；或氣虛血滯或運卵無力，孕卵不能及時達到胞宮。

上述三種病因均可致孕卵阻滯，或不能及時運達胞宮而致孕塊阻絡。孕卵雖未育于胞宮，但因有妊娠，故有月經(jīng)停閉；因孕卵在宮外，阻滯胞脈，氣血運行不暢，則有小腹隱痛；孕卵滯于胞脈，故局部可觸及包塊；孕卵滯于官外，生長受阻，故而不安或殞，則陰道淋漓出血。

（二）已破損型

1．氣虛血瘀（不穩(wěn)定型）。固胎孕胞脈，損傷胞絡，絡破血溢，離經(jīng)之血蓄積少腹，聚而成瘀，或失血耗氣，可致氣虛血瘀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂早期，腹腔內(nèi)出血不多時屬此型，病情尚不穩(wěn)定。

2．氣血虛脫（休克型）。胎孕胞脈致胎體漸長，脹破脈絡，血溢脈外，血不歸經(jīng)而大量出血，失血耗氣，氣隨血脫可致氣血虛脫或暴脫。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)所致的腹腔大出血，甚至出現(xiàn)休克者屬于此型。

3．癥塊癱瘀結(jié)（包塊型）。因脈絡破損，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，積久成癥，而癥塊瘢結(jié)胞脈或少腹。輸卵管妊娠破損日久，黏連包裹形成陳舊性官外孕者屬于此型。

西醫(yī)病因病理

（一）病因

1．輸卵管炎癥?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。

 2．輸卵管手術(shù)。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù)，輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術(shù)后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%～20%。

3．放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系，已引起國內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應，引起宮內(nèi)白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機會相對增加。

4．輸卵管發(fā)育不良或功能異常。輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送；

5．受精卵游走。卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進入對側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。

6．輔助生育技術(shù)。從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應用，以及體外受精–胚胎移植（1VF—ET）或配子輸卵管內(nèi)移植（GIFT）等，均有異位妊娠發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時移植液過多等。

7．其他。輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。也有研究認為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。

（二）病理

輸卵管妊娠的變化與結(jié)局由于輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織。其肌層遠不如子宮肌壁厚和堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不能適應胚胎的生長發(fā)育，因此，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定時期，將發(fā)生以下結(jié)局：

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。若形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產(chǎn)，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時流入腹腔。

（2）輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運豐富，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴重，往往在短時期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不能及時消散，血腫機化變硬并與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。

（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，因此，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血或陰道排出蛻膜管型；子宮內(nèi)膜的形態(tài)學改變呈多樣性，除內(nèi)膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時可見A–S反應，這種子宮內(nèi)膜超常增生和分泌的反應可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但并非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內(nèi)膜仍可呈分泌反應。