疾病診斷

1.癥狀和體征

（1）發(fā)熱:發(fā)熱大多數(shù)是由感染所致。

（2）出血:早期可有皮膚粘膜出血;繼而內(nèi)臟出血或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。

（3）貧血:進行性加重。

（4）白血病細胞的浸潤表現(xiàn):淋巴結、肝、脾腫大,胸骨壓痛。亦可表現(xiàn)其他部位浸潤,如出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液或心包積液,以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等。

2.血細胞計數(shù)及分類：大部分患者均有貧血,多為中重度;白細胞計數(shù)可高可低,血涂片可見不同數(shù)量的白血病細胞;血小板計數(shù)大多數(shù)小于正常。

3.骨髓檢查：形態(tài)學，活檢（必要時）。

4.免疫分型

5.細胞遺傳學：核型分析、FISH(必要時）

6.有條件時行分子生物學檢測

鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點，診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預后亦不盡相同，因此診斷成立后，應進一步分型。此外，還應與下列疾病作鑒別。

1.骨髓增生異常綜合征：該病的RAEB及RAEB-T型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞不到30%。

2.某些感染引起的白細胞異常 如傳染性單核細胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細胞，但形態(tài)與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。

3．巨幼細胞貧血：巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應常為陰性。

4．再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜： 血象與白細胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象檢查可明確鑒別。

5.急性粒細胞缺乏癥恢復期：在藥物或某些感染引起的粒細胞缺乏癥的恢復期，骨髓中早幼粒細胞明顯增加。但該癥多有明確病因，血小板正常，早幼粒細胞中無Auer小體。短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復正常。

疾病治療

1.支持治療急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24~48h通常為患者接受誘導化療做準備，往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。

1）利尿和糾正電解質(zhì)平衡：維持適當?shù)哪蛄渴穷A防由于細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。

2)預防尿酸性腎病。

3）血制品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。

4）發(fā)熱及感染的防治。

2.化學治療（1）治療的目的

化學治療的目的是清除白血病細胞克隆并重建骨髓正常造血功能。兩個重要的原則更需明確：（1）長期緩解的病例幾乎只見于有完全緩解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外，對于開始治療的反應可以預測白血病病人的預后。盡管白血病治療的毒性較大，且感染是化療期間引起亡的主要原因，但未經(jīng)治療或治療無效的白血病病人的中位生存期只有2～3個月，絕大部分未經(jīng)治療的病例均死于骨髓功能障礙?；煹膭┝坎⒉粦蚣毎麥p少而降低，因為較低劑量仍會產(chǎn)生明顯的骨髓抑制而改善骨髓功能方面幫助不大，但對于最大限度地清除白血病細胞克隆極為不利。

（2）化學治療的種類

1）誘導化療 是開始階段的高強度化療，其目的是清除白血病細胞克隆而取得完全緩解（CR）。

緩解后化療：是真對經(jīng)誘導化療已取得完全緩解后的病人，為進一步消滅那些殘留的白血病細胞。目前誘導緩解的成功率較高，而治療的關鍵在于改進緩解后的鞏固治療。

2）鞏固治療 重復使用與誘導治療時相同或相似的劑量的化療方案，并在緩解后不久即給予。

3）強化治療 增加藥物的劑量（如HD-Arc-C）或選用非交叉性耐藥的方案，一般在取得緩解后馬上給予。

3.骨髓移植（BMT）骨髓移植在AML治療中作用的臨床試驗缺乏質(zhì)量控制研究。BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響，移植相關死亡率、年齡、和其他預后因素等均應加以考慮。診斷時有預后良好因素的（如伴有t(8;21)、t(15;17)，inv(16)）患者，可不必考慮年齡因素使用標準的誘導緩解后治療。無預后良好因素者，尤其是骨髓細胞核型差的病例，應在第1次緩解后選擇自體或異基因BMT。第1次緩解后便采用無關供者的BMT的治療，這種骨髓移植是否值得進行應慎重考慮，既便是對于治療相關性AML或是繼發(fā)于骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質(zhì)。

(1)異基因骨髓移植：近年來有關異基因骨髓移植的報導很多，但據(jù)估計最多有10%左右的AML患者真正適合進行配型相合的異基因骨髓移植。異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進行，但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT，因為該類患者的長期生存率只有20%~30%。最近的隨機對照研究表明，第一緩解后即行BMT與先行緩解后治療當復發(fā)后第2次緩解后再行BMT兩組之間生存率上無差異。因此BMT應當用于2次緩解后的挽救治療、誘導失敗、早期復發(fā)、或某些高危病人。但適合的病例仍應進入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。

(2)自體骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血干細胞，其優(yōu)點是無GVHD、不需要供者以及年長者耐受性好。但明顯的缺點是白血病細胞的再輸入。隨著多種體外凈化方法的改進，自體BMT可能會成為早期強化治療的最佳方案。

4.靶向治療(1)針對發(fā)病機制的分子靶向治療

最成功的是全反式維甲酸（ATRA）亞砷酸(ATO)治療急性早幼粒細胞白血?。ˋPL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制劑。甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，STI571，格列衛(wèi)）作為酪氨酸激酶抑制劑，針對bcr/abl融合基因的產(chǎn)物P210融合蛋白在慢性粒細胞白血病治療中已取得成功，對Ph1+的急性淋巴細胞白血病患者也有效果；它還有另一重要靶點就是III型受體酪氨酸激酶（RTK）家族成員C-kit（CD117）。

(2)針對表面分子的靶向治療

AML、正常粒系和單核系均高表達CD33，25%AML細胞表面也有表達，正常造血干細胞和非造血組織不表達。單抗HUM195是重組人源化未結合抗CD33 IgG，經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)后可以迅速與靶細胞結合，通過抗體依賴的細胞毒作用殺死靶細胞；藥物結合型單抗Mylotarg為CD33單抗與抗癌抗生素-卡奇霉素免疫連接物, 2000年5月獲FDA批準用于治療60歲以上的復發(fā)和難治性AML；抗CD33抗體還可以與放射性同位素偶聯(lián)用于治療復發(fā)和難治性AML 及聯(lián)合白消安和環(huán)磷酰胺作為AML骨髓移植前預處理方案,獲得較好成果。阿侖單抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52單抗（產(chǎn)品有Campath），用于治療CD20陽性的復發(fā)或難治性急性白血病也取得一定效果。