【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】
患者，女性，67歲，因頭痛、心悸和心前區(qū)不適感，門診查血壓：160／95mmHg，據(jù)此可以推斷該病人高血壓分級屬于
A.正常高限
B.輕度高血壓
C.中度高血壓
D.重度高血壓
E.臨界高血壓
【正確答案】C
【答案解析】本題考查了高血壓的分級。當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。
【知識拓展】做高血壓分級的相關(guān)題時(shí)，首先要理解高血壓的定義：非藥物狀態(tài)下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。注意中間的“和（或）”。
血壓水平定義和分類
| 類別 |
收縮壓（mmHg） |
舒張壓（mmHg） |
正常血壓
正常高值
高血壓
Ⅰ級高血壓（輕度）
Ⅱ級高血壓（中度）
Ⅲ級高血壓（重度）
單純收縮高血壓 |
<120
120～139
≥140
140～159
160～179
≥180
≥140 |
<80
80～89
≥90
90～99
100～109
≥110
<90 |
特殊：既往有
高血壓病史者，目前正服抗
高血壓藥醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)，血壓雖已低于140／90mmHg，仍應(yīng)診斷為
高血壓。
A.微循環(huán)收縮期
B.微循環(huán)痙攣期
C.微循環(huán)擴(kuò)張期
D.微循環(huán)衰竭期
【正確答案】C
【答案解析】
休克病人的微循環(huán)變化分三期醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)：微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴(kuò)張期、微循環(huán)衰竭期，此三期分別對應(yīng)于
休克早期（代償期）、
休克抑制期及
休克失代償期。
【知識拓展】
1.微循環(huán)的變化
1）微循環(huán)收縮期：當(dāng)人體有效循環(huán)血量銳減時(shí)，血壓下降，組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感神經(jīng)腎上腺軸興奮，大量兒茶酚胺釋放，腎素血管緊張素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，選擇性地使外周和內(nèi)臟小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要器官的供血。由于毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放，增加了回心血量。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血流量減少，壓力降低，血管外液進(jìn)入血管，一定程度補(bǔ)充了循環(huán)血量。故此期也稱為
休克代償期。
2）微循環(huán)擴(kuò)張期：流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管前括約肌松弛，使毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張，而后括約肌由于對酸中毒耐受力較大，仍處于收縮狀態(tài)，致大量血液淤滯于毛細(xì)血管，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高、通透性增加，血漿外滲至第三間隙，引起血液濃縮，血液黏稠度增加，回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要臟器灌注不足，
休克進(jìn)入抑制期。
3）微循環(huán)衰竭期：由于微循環(huán)內(nèi)血液濃縮、黏稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞與血小板易發(fā)生凝集，在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。
隨著各種凝血因子消耗，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。
由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞缺氧更加嚴(yán)重；加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期也稱為
休克失代償期。
A.鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食
B.指導(dǎo)產(chǎn)婦每隔2～4小時(shí)自解小便一次
C.應(yīng)監(jiān)測T、P、R、BP，10分鐘一次
D.胎頭未入盆，宮縮不緊，可在室內(nèi)活動
E.做好心理
護(hù)理醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)
【正確答案】C
【答案解析】
分娩第一產(chǎn)程，應(yīng)每天2次測量體溫、脈搏、呼吸，每日1次測血壓，因此答案C是錯(cuò)誤的。
【知識拓展】
1）待產(chǎn)環(huán)境：應(yīng)提供安靜無刺激性的環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。
2）支持系統(tǒng)：有條件的醫(yī)院，可實(shí)行康樂待產(chǎn)，允許丈夫、家人在
分娩過程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化
分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的支持。
3）健康教育：待產(chǎn)婦入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，介紹待產(chǎn)室、產(chǎn)房環(huán)境及工作人員，
護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與待產(chǎn)婦的溝通，消除待產(chǎn)婦緊張、陌生的情緒。評估并記錄待產(chǎn)婦的身體狀況、既往病史、孕期情況、此次住院原因等，同時(shí)向待產(chǎn)婦講解產(chǎn)程中各種注意事項(xiàng)。在
分娩過程中，應(yīng)及時(shí)向待產(chǎn)婦通報(bào)產(chǎn)程進(jìn)展情況，以增強(qiáng)其自信心。
4）監(jiān)測生命體征：入院后應(yīng)測體溫、脈搏、血壓，如體溫＞37.5℃，脈搏＞100次／分，應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行治療。血壓應(yīng)每4小時(shí)測一次，若血壓≥140／90mmHg，應(yīng)警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的可能醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。
5）觀察合并癥的征象：如有頭暈、眼花、
頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸困難等應(yīng)引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經(jīng)量，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。
6）備皮：一般初產(chǎn)婦常規(guī)行外陰備皮。
7）灌腸：初產(chǎn)婦宮口開大3cm以下，無禁忌證。
目的：①通過反射作用刺激子宮收縮；②清潔直腸，避免
分娩時(shí)糞便污
染消毒區(qū)；
若有胎膜破裂、陰道異常流血、
心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低壓迫直腸達(dá)不到目的時(shí)，應(yīng)禁止灌腸……
8）活動和休息：如宮縮不強(qiáng)，未破膜，可在室內(nèi)適當(dāng)走動，但有合并癥的待產(chǎn)婦應(yīng)左側(cè)臥位醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)。
9）注意破膜時(shí)間：破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，行肛門檢查，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時(shí)間，羊水量及性狀，破膜時(shí)間＞12h尚未
分娩者，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)積極處理。
10）飲食：鼓勵(lì)待產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意補(bǔ)充水分，以保證精力和體力充沛。
11）預(yù)防尿潴留：臨產(chǎn)后
護(hù)理人員應(yīng)每2～4小時(shí)提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產(chǎn)程。
12）基礎(chǔ)
護(hù)理：臨產(chǎn)后，由于子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部的分泌物及羊水外溢常使待產(chǎn)婦感到不舒適。應(yīng)協(xié)助待產(chǎn)婦做好生活
護(hù)理。破膜的待產(chǎn)婦，應(yīng)由
護(hù)士擦洗外陰3次／天，保持外陰清潔。
?。?）產(chǎn)程觀察：
1）產(chǎn)程圖：產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時(shí)間（h）為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張度（cm）為縱坐標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的曲線。
2）勤聽胎心音：可用胎心聽診器或胎兒監(jiān)護(hù)儀。胎心監(jiān)護(hù)儀不僅可描記胎心曲線，還可觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動之間的關(guān)系，從而判斷胎兒在宮內(nèi)狀態(tài)。正常胎心率為120～160次／分。臨產(chǎn)后，應(yīng)每隔1小時(shí)在宮縮間歇時(shí)聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時(shí)應(yīng)每30分鐘聽取一次。當(dāng)宮縮停止后，如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復(fù)、胎心不規(guī)律、胎心＞160次／分或＜120次／分、胎兒監(jiān)護(hù)顯示胎心有晚減速，則表示有胎兒窘迫，應(yīng)即刻給待產(chǎn)婦吸氧，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)生。
3）觀察子宮收縮：最簡單的方法是助產(chǎn)人員將一手手掌放于待產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時(shí)宮
體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。應(yīng)定時(shí)連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度，并做好記錄。
4）肛門檢查：應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行。肛門檢查主要了解子宮頸軟硬程度、厚薄、宮口擴(kuò)張程度，此外，還可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎兒先露部及先露部下降的程度。若有異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應(yīng)禁止肛查，以免誘發(fā)出血。
5）陰道檢查：應(yīng)在嚴(yán)密消毒外陰后進(jìn)行，檢查者戴無菌手套。陰道檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度。適用于肛查時(shí)胎先露不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。
初產(chǎn)婦宮口開全至10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護(hù)送產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。
社區(qū)
護(hù)士指導(dǎo)社區(qū)內(nèi)有
乳腺癌家族史的40歲以上女性進(jìn)行乳房自檢，這是
A.一級預(yù)防
B.二級預(yù)防
C.三級預(yù)防
D.臨床期預(yù)防
E.病因預(yù)防
【正確答案】B
【答案解析】疾病三級預(yù)防的具體內(nèi)容包括：第一級預(yù)防亦稱為病因預(yù)防；第二級預(yù)防亦稱“三早”預(yù)防，三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；第三級預(yù)防亦稱康復(fù)治療。根據(jù)這一概念，應(yīng)選B.
【知識拓展】
三級預(yù)防
1.一級預(yù)防是針對全體人群開展危險(xiǎn)因素的預(yù)防，以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段，通過降低疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病發(fā)生，降低慢病的發(fā)病率，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量為目的。
2.二級預(yù)防是針對高危人群，減輕或逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素，促進(jìn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療為目的。
3.三級預(yù)防是針對病人開展規(guī)范化治療和疾病管理，以控制病情發(fā)展、緩解癥狀、預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，防止傷殘，提高生活質(zhì)量為目的。
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