【提問】特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)主要發(fā)病機(jī)制？

【回答】學(xué)員xaq777，您好！您的問題答復(fù)如下：特發(fā)性血小板減少性紫癜----這個病是免疫性的，巨核細(xì)胞減少在ITP中是不存在的。應(yīng)該是巨核細(xì)胞正?；蜉p度增加。

【追問】我說的是E項為什么不行？

【回答】學(xué)員xaq777，您好！您的問題答復(fù)如下：

E選項是正確的，所以才選E啊。

【追問】?

【回答】學(xué)員oyq811020，您好！您的問題答復(fù)如下：

這道題選E

1．感染

細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系。急性ITP 80%有上呼吸道感染史，慢性ITP患者血中可檢測到抗病毒抗體或免疫復(fù)合物。

2．免疫因素

免疫因素的參與可能是ITP發(fā)病的重要原因。ITP患者血循環(huán)中血小板生存時間縮短。80%以上的ITP患者血小板表面可檢測到血小板相關(guān)抗體（PAIg）。糖皮質(zhì)激素、血漿置換及丙種球蛋白等治療對ITP有肯定療效。這些都提示本病的發(fā)病與免疫因素有關(guān)。

感染與自身免疫發(fā)生關(guān)系，導(dǎo)致血小板被破壞：

（1）感染造成免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致人體自身抗體產(chǎn)生；或病毒與某些血小板糖蛋白結(jié)合形成抗原，刺激PAIg產(chǎn)生，PAIg直接作用于血小板糖蛋白，導(dǎo)致血小板破壞。

（2）病毒抗原與PAIg結(jié)合形成免疫復(fù)合物（IC），IC與血小板膜上的Fc等受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板構(gòu)型變化，被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（如脾臟）清除。

（3）固定于血小板表面的IC吸附補(bǔ)體，通過補(bǔ)體溶解反應(yīng)破壞血小板。

3．肝、脾的作用

脾臟是ITP患者PAIg的主要產(chǎn)生部位，也是清除與PAIg或IC結(jié)合的血小板的器官。肝臟在血小板的破壞中有類似脾臟的作用。

4，遺傳因素

HLA-DRWq及HLAW3陽性與ITP密切相關(guān)，表明ITP的發(fā)生在一定程度上可能受基因調(diào)控。

5，其他因素

本病的發(fā)生可能與雌激素有關(guān)。雌激素可能有抑制血小板生成和（或）增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對結(jié)合有抗體的血小板的吞噬作用。

【追問】詳解不選“D"的理由

【回答】學(xué)員lczly12580025，您好！您的問題答復(fù)如下：

實驗室檢查

1.血小板檢查

（1）血小板計數(shù)減少，均 <100×109/L；

（2）血小板平均體積偏大；

（3）血小板功能一般正常；

（4）血小板生存時間約90%以上明顯縮短。

2.骨髓象

（1）巨核細(xì)胞數(shù)量急性型：輕度增加或正常，慢性型顯著增加；

（2）巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙：幼稚型增加，以急性型更明顯；

（3）粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。

3.出、凝血功能檢查：出血時間延長，血塊收縮不良，一般凝血功能均正常。

4.血小板相關(guān)抗體（PAIg）和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）多數(shù)陽性。

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）與自身免疫有關(guān)，也稱免疫性血小板減少性紫癜。所以答案正確。

病因和發(fā)病機(jī)制

慢性ITP起病隱襲，多數(shù)患者病因不清少數(shù)與感染有關(guān)。感染發(fā)生時，巨噬細(xì)胞上的Fc受體和C3b受體數(shù)量增多，親和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破壞。同時，細(xì)菌可直接損害巨核細(xì)胞，使血小板的產(chǎn)生減少。

1．免疫因素 ITP患者中，NK細(xì)胞的數(shù)目正常但其活性降低，它與ITP患者T細(xì)胞免疫功能的異常一起，導(dǎo)致了B細(xì)胞分泌抗體，從而引起了血小板的破壞。

慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗體。若將慢性ITP患者的血漿輸給正常人，可在1~3h內(nèi)使受血者的血小板減少，如將正常人的血小板輸給本病患者，結(jié)果在12~24h內(nèi)遭到破壞（正常人血小板在體內(nèi)存活期為8~10天）。妊娠期本病患者分娩的嬰兒的血小板亦減少。多數(shù)ITP患者的血小板表面可檢測到抗體，稱為血小板相關(guān)抗體（PAIg），ITP患者的相關(guān)抗體的類型有IgG、IgM、IgA，大多數(shù)為PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明顯高于正常對照者及非免疫性血小板減少性紫癜患者。PAIgG增高的陽性率可高達(dá)80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值與血小板數(shù)及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。多數(shù)人報道ITP治療后，原來減少的血小板數(shù)有所回升，而升高的PAIgG則降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能為非特異性的現(xiàn)象。絕大多數(shù)ITP血小板表面相關(guān)免疫球蛋白為IgG，其中單為PAIgG約占70%以上，另有PAIgG與IgA或IgM同時存在。ITP患者的PAIgG亞型中以PAIgG1為多見，約94%；有些病例為PAIgG1與 PAIgG3同時存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同時存在（31%），有少數(shù)病例與PAIgG2同時存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4單獨(dú)存在者甚少見。30%~70%的ITP患者有血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3的增高。一般情況下，PAC3的增高與PAIgM的增高相關(guān)。還有循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）與細(xì)胞免疫因素及血小板減少也有一定關(guān)系。

ITP患者的相關(guān)抗原有兩類：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa為多見 ，GPⅠb較少見；②與血小板膜緊密粘附的循環(huán)分子（外來抗原）。

血小板破壞的機(jī)制是由于血小板抗體與其相關(guān)抗原結(jié)合后引起的。當(dāng)血小板抗體以其Fab片段與血小板相關(guān)抗原結(jié)合后，抗體分子的Fc片段暴露，并與巨噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板被吞噬破壞。通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)如C3裂解產(chǎn)物C3b附著血小板表面，與巨噬細(xì)胞C3b受體結(jié)合也導(dǎo)致血小板吞噬。另外，血小板破壞還與巨噬細(xì)胞的活性水平有關(guān)，所以病毒感染時血小板更易破壞。

2．遺傳因素ITP曾在單精合子的雙胞胎和幾個家族中發(fā)現(xiàn)，同時還發(fā)現(xiàn)在同一家族中有自身抗體產(chǎn)生的傾向。ITP的組織相容性抗原的研究表明，ITP尤其好發(fā)于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且與治療反應(yīng)密切相關(guān)，HLA-DR4型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效較好，而HLA-DRB1*0410型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效不佳，HLA-DRB1*1501型患者對脾切除效果不佳。但是目前的研究還沒有確鑿的證據(jù)表明ITP的發(fā)病與特異性主要的組織相容性抗原的多態(tài)性有關(guān)。

3．肝和脾的作用 血小板來源于骨髓巨核細(xì)胞，離開骨髓腔后1/3被滯留于脾。脾也是產(chǎn)生血小板抗體的器官，體外培養(yǎng)證實慢性ITP患者脾能產(chǎn)生血小板特異性IgG。患者脾臟組織中的IgG量比正常對照者多5～55倍，約有0.5%～3.5%的ITP脾臟的IgG可與自身血小板或同種血小板相結(jié)合?；颊咂⑴K每日平均所產(chǎn)生的抗體良比每日血小板最大結(jié)合的需要量高許多倍。目前研究結(jié)果認(rèn)為，抗血小板抗體的合成首先在脾臟，骨髓和其他淋巴組織也有產(chǎn)生；皮質(zhì)激素能抑制骨髓產(chǎn)生IgG，但不能抑制脾細(xì)胞產(chǎn)生IgG。被抗體結(jié)合的血小板也主要是在脾破壞，其次是肝，肝破壞受體作用較重的血小板，破壞也較急劇，正常血小板平均壽命為7～11天，患者發(fā)病期間血小板壽命明顯縮短（約僅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。

4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多見于女性，青春期及絕經(jīng)期前易發(fā)病，妊娠期有時復(fù)發(fā)，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激單核-巨噬細(xì)胞對抗體結(jié)合血小板的清除能力所致；對小鼠的研究發(fā)現(xiàn)雌激素可明顯刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力。2）毛細(xì)血管脆性增高可加重出血。

綜上所述，本病的發(fā)生主要是由于患者血清中存在著免疫性抗體，使血小板存活期縮短，血小板破壞增加，血小板減少。在部分患者，巨核細(xì)胞也可能受到抗體的影響而發(fā)生量和質(zhì)的改變。大量研究結(jié)果已證實，抗體與血小板結(jié)合后與抗原提呈細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞）的Fc受體結(jié)合，后者在共剌激分子CD40與CD154的協(xié)同作用下活化，釋放多種細(xì)胞因子促進(jìn)CD4+T細(xì)胞增殖，同時B細(xì)胞的Ig受體識別血小板抗原并合成大量的抗血小板抗體。

【追問】c為什么不對

【回答】學(xué)員hmz66，您好！您的問題答復(fù)如下：

C．骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙不是本病的臨床表現(xiàn)，而不是發(fā)病機(jī)制，本病是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。

【追問】講義上說

血小板功能是正常的只是壽命縮短了。。。

骨髓象，產(chǎn)板巨減少伴發(fā)育成熟障礙，那巨核細(xì)胞怎么沒減少？是只是產(chǎn)板巨減少其它增多？怎么又跟免疫介導(dǎo)有關(guān)系？

【回答】學(xué)員lqksbg，您好！您的問題答復(fù)如下：

教材詳述

實驗室檢查

1.血小板檢查

（1）血小板計數(shù)減少，均 <100×109/L；

（2）血小板平均體積偏大；

（3）血小板功能一般正常；

（4）血小板生存時間約90%以上明顯縮短。

2.骨髓象

（1）巨核細(xì)胞數(shù)量急性型：輕度增加或正常，慢性型顯著增加；

（2）巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙：幼稚型增加，以急性型更明顯；

（3）粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。

3.出、凝血功能檢查：出血時間延長，血塊收縮不良，一般凝血功能均正常。

4.血小板相關(guān)抗體（PAIg）和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）多數(shù)陽性。

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）與自身免疫有關(guān)，也稱免疫性血小板減少性紫癜。所以答案正確。

病因和發(fā)病機(jī)制

慢性ITP起病隱襲，多數(shù)患者病因不清少數(shù)與感染有關(guān)。感染發(fā)生時，巨噬細(xì)胞上的Fc受體和C3b受體數(shù)量增多，親和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破壞。同時，細(xì)菌可直接損害巨核細(xì)胞，使血小板的產(chǎn)生減少。

1．免疫因素 ITP患者中，NK細(xì)胞的數(shù)目正常但其活性降低，它與ITP患者T細(xì)胞免疫功能的異常一起，導(dǎo)致了B細(xì)胞分泌抗體，從而引起了血小板的破壞。

慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗體。若將慢性ITP患者的血漿輸給正常人，可在1~3h內(nèi)使受血者的血小板減少，如將正常人的血小板輸給本病患者，結(jié)果在12~24h內(nèi)遭到破壞（正常人血小板在體內(nèi)存活期為8~10天）。妊娠期本病患者分娩的嬰兒的血小板亦減少。多數(shù)ITP患者的血小板表面可檢測到抗體，稱為血小板相關(guān)抗體（PAIg），ITP患者的相關(guān)抗體的類型有IgG、IgM、IgA，大多數(shù)為PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明顯高于正常對照者及非免疫性血小板減少性紫癜患者。PAIgG增高的陽性率可高達(dá)80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值與血小板數(shù)及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。多數(shù)人報道ITP治療后，原來減少的血小板數(shù)有所回升，而升高的PAIgG則降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能為非特異性的現(xiàn)象。絕大多數(shù)ITP血小板表面相關(guān)免疫球蛋白為IgG，其中單為PAIgG約占70%以上，另有PAIgG與IgA或IgM同時存在。ITP患者的PAIgG亞型中以PAIgG1為多見，約94%；有些病例為PAIgG1與 PAIgG3同時存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同時存在（31%），有少數(shù)病例與PAIgG2同時存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4單獨(dú)存在者甚少見。30%~70%的ITP患者有血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3的增高。一般情況下，PAC3的增高與PAIgM的增高相關(guān)。還有循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）與細(xì)胞免疫因素及血小板減少也有一定關(guān)系。

ITP患者的相關(guān)抗原有兩類：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa為多見 ，GPⅠb較少見；②與血小板膜緊密粘附的循環(huán)分子（外來抗原）。

血小板破壞的機(jī)制是由于血小板抗體與其相關(guān)抗原結(jié)合后引起的。當(dāng)血小板抗體以其Fab片段與血小板相關(guān)抗原結(jié)合后，抗體分子的Fc片段暴露，并與巨噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板被吞噬破壞。通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)如C3裂解產(chǎn)物C3b附著血小板表面，與巨噬細(xì)胞C3b受體結(jié)合也導(dǎo)致血小板吞噬。另外，血小板破壞還與巨噬細(xì)胞的活性水平有關(guān)，所以病毒感染時血小板更易破壞。

2．遺傳因素ITP曾在單精合子的雙胞胎和幾個家族中發(fā)現(xiàn)，同時還發(fā)現(xiàn)在同一家族中有自身抗體產(chǎn)生的傾向。ITP的組織相容性抗原的研究表明，ITP尤其好發(fā)于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且與治療反應(yīng)密切相關(guān)，HLA-DR4型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效較好，而HLA-DRB1*0410型患者對腎上腺皮質(zhì)激素療效不佳，HLA-DRB1*1501型患者對脾切除效果不佳。但是目前的研究還沒有確鑿的證據(jù)表明ITP的發(fā)病與特異性主要的組織相容性抗原的多態(tài)性有關(guān)。

3．肝和脾的作用 血小板來源于骨髓巨核細(xì)胞，離開骨髓腔后1/3被滯留于脾。脾也是產(chǎn)生血小板抗體的器官，體外培養(yǎng)證實慢性ITP患者脾能產(chǎn)生血小板特異性IgG?；颊咂⑴K組織中的IgG量比正常對照者多5～55倍，約有0.5%～3.5%的ITP脾臟的IgG可與自身血小板或同種血小板相結(jié)合?；颊咂⑴K每日平均所產(chǎn)生的抗體良比每日血小板最大結(jié)合的需要量高許多倍。目前研究結(jié)果認(rèn)為，抗血小板抗體的合成首先在脾臟，骨髓和其他淋巴組織也有產(chǎn)生；皮質(zhì)激素能抑制骨髓產(chǎn)生IgG，但不能抑制脾細(xì)胞產(chǎn)生IgG。被抗體結(jié)合的血小板也主要是在脾破壞，其次是肝，肝破壞受體作用較重的血小板，破壞也較急劇，正常血小板平均壽命為7～11天，患者發(fā)病期間血小板壽命明顯縮短（約僅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。

4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多見于女性，青春期及絕經(jīng)期前易發(fā)病，妊娠期有時復(fù)發(fā)，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激單核-巨噬細(xì)胞對抗體結(jié)合血小板的清除能力所致；對小鼠的研究發(fā)現(xiàn)雌激素可明顯刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力。2）毛細(xì)血管脆性增高可加重出血。

綜上所述，本病的發(fā)生主要是由于患者血清中存在著免疫性抗體，使血小板存活期縮短，血小板破壞增加，血小板減少。在部分患者，巨核細(xì)胞也可能受到抗體的影響而發(fā)生量和質(zhì)的改變。大量研究結(jié)果已證實，抗體與血小板結(jié)合后與抗原提呈細(xì)胞（樹突狀細(xì)胞）的Fc受體結(jié)合，后者在共剌激分子CD40與CD154的協(xié)同作用下活化，釋放多種細(xì)胞因子促進(jìn)CD4+T細(xì)胞增殖，同時B細(xì)胞的Ig受體識別血小板抗原并合成大量的抗血小板抗體。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---血液系統(tǒng)